กุมารเวชศาสตร์ ในเวชปฏิบัติ Pediatrics in practice

กุมารเวชศาสตร์ ในเวชปฏิบัติ Pediatrics in practice จะมีข้อมูลและเนื้อหาที่สำคัญกับผู้ที่สนใจ ในภาวการณ์ปัจจุบันที่โลกกำลังเปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็วนั้น ความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในเด็กมีความหลากหลาย ซับซ้อนมากขึ้น ทั้งโรคที่เป็นมาแต่กำเนิด และโรคที่เกิดขึ้นมาภายหลัง การดูแลผู้ป่วยเด็กต้องอาศัยทักษะการซักประวัติ การตรวจร่างกาย รวมถึงการตรวจเพิ่มเติมต่าง ๆ ทางห้องปฏิบัติการเพื่อให้ได้มาซึ่ง การวินิจฉัยโรคอย่างถูกต้อง

ตำราเล่มนี้ประกอบด้วยพื้นฐานในการซักประวัติ ตรวจร่างกายตั้งแต่ทารกจนถึงเด็กโต ปัญหาที่พบบ่อยในเด็กทั้งกลุ่มโรคติดเชื้อ โรคไม่ติดเชื้อ และปัญหาทางพฤติกรรมต่าง ๆ รวมถึงแนวทางการดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากอุบัติเหตุในเด็ก แต่ละบทมีเนื้อหาเกี่ยวกับสาเหตุ อาการแสดง การวินิจฉัย และแนวทางการรักษาอย่างครบถ้วน

สัมภาษณ์บรรณาธิการ

1. การซักประวัติและตรวจร่างกายในทารกแรกเกิด (History Taking and Physical Examination in Newborns)

ในการดูแลทารกแรกเกิด ควรเริ่มต้นตั้งแต่ การประเมินสุขภาพของทารกโดยอาศัยการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียด ผู้ดูแลควรมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับภาวะปกติที่พบได้ในทารก รวมถึงภาวะความผิดปกติที่ต้องให้การดูแลรักษา สำหรับแนวทางการดูแลสุขภาพของทารกแรกเกิด มีดังนี้¹
1. การซักประวัติ (history taking) ทั้งประวัติก่อนคลอด ขณะคลอด รวมถึงประเมินผู้ดูแลทารกทั้งในด้านครอบครัวและสังคม
2. การตรวจร่างกายทารก (physical examination)
3. การประเมินปัจจัยเสี่ยงของทารก ทั้งจากประวัติและการตรวจร่างกาย
4. ประเมินความจำเป็นในการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือการนัดตรวจติดตามเมื่อมีข้อบ่งชี้
5. ให้ความรู้และคำแนะนำแก่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลทารก

2. การซักประวัติและตรวจร่างกายในเด็ก (History Taking and Physical Examination in Pediatrics)

การซักประวัติในเด็กที่ละเอียดและถูกต้อง มีความสำคัญที่จะนำไปสู่การวินิจฉัยแยกโรคและทำให้นำไปสู่การตรวจร่างกายที่จำเพาะ เพื่อให้ ได้การวินิจฉัยโรคอย่างถูกต้องและแม่นยำ โดย ผู้สัมภาษณ์ต้องรวบรวมข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์และจากการสังเกตผู้ป่วยและผู้ให้ประวัติเพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของข้อมูล นอกจากนี้การสัมภาษณ์ ผู้ปกครองและประวัติอื่น ๆ นอกจากการเจ็บป่วย ยังทำให้เห็นภาพรวม ทั้งการเลี้ยงดูเอาใจใส่ความสัมพันธ์ในครอบครัวที่อาจส่งผลต่อการเจ็บป่วย และปัญหาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย โดยข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์ต้องเป็นส่วนตัวและเป็นความลับ ไม่เปิดเผยต่อสาธารณะที่สามารถระบุตัวตนได้ การซักประวัติต้องอาศัยปัจจัยต่าง ๆ ที่สำคัญ ได้แก่ ความชำนาญของผู้สัมภาษณ์ ทั้งในแง่ของความรู้ และการสื่อสารติดต่อกับผู้ปกครองหรือผู้ป่วยให้เกิดความเชื่อถือ ยินยอมให้ข้อมูล ซึ่งข้อมูลบางอย่างเป็น ข้อมูลที่ละเอียดอ่อนที่ต้องอาศัย ความร่วมมือและสัมพันธภาพระหว่างผู้สัมภาษณ์และผู้ป่วย นอกจากข้อมูลด้านการเจ็บป่วยแล้ว ผู้สัมภาษณ์ต้องมีความรู้เกี่ยวกับพัฒนาการเด็กในด้านต่าง ๆ ตามวัย ปัจจัย สิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วย รวมถึงปัญหาทางสังคม ที่ส่งผลต่อการเจริญเติบโตทั้งทางกายและทางจิตใจ เช่น การทารุณกรรมเด็ก เป็นต้น

3. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการเด็ก (Growth and Development Assessment)

การเจริญเติบโตของเด็กมีการเจริญอย่างรวดเร็ว รูปร่างของเด็กวัยรุ่น จะมีความแตกต่างไปจากวัยทารกแรกเกิดอย่างมาก เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่าง รวมถึงพัฒนาการทางด้านร่างกาย และจิตใจของเด็กแรกเกิดจะเปลี่ยนแปลงไปตามวัยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ เช่น ปัจจัยทางพันธุกรรม ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ปัจจัยทางภาวะโภชนาการ ของเด็ก เป็นต้น

4. การเจริญเติบโตช้า (Failure to Thrive)

การเจริญเติบโตช้าในเด็ก (failure to thrive) เป็นอาการแสดงที่เป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ ความเจ็บป่วย ปัญหาด้านจิตสังคม และสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม1 การเจริญเติบโตช้า หมายถึง ความผิดปกติของการเจริญเติบโตที่ไม่สามารถ เติบโตได้ตามความคาดหวังตามมาตรฐานของ การเจริญเติบโต ซึ่งมีคำเรียกได้หลากหลายอย่าง ได้แก่ inadequate growth, growth failure, weight faltering หรือ growth faltering เป็นต้น²

การเจริญเติบโตช้าในเด็ก ส่งผลเสียแก่ตัวเด็กหลายด้าน และไม่เพียงส่งผลเสียแก่ตัวเด็กในปัจจุบันอย่างเดียว แต่ยังส่งผลกระทบต่อสุขภาพไปจนถึง วัยผู้ใหญ่ จากการศึกษาแบบติดตามประชากรใน ระยะยาวที่ตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 2020 ซึ่งได้ศึกษาใน 5 ประเทศ คือ บราซิล กัวเตมาลา อินเดีย ฟิลิปปินส์ และแอฟริกาใต้ พบว่าการขาดสารอาหารสามารถส่งผลต่อพัฒนาการด้านสติปัญญา (cognitive development) โดยการขาดสารอาหารจะส่งผลโดยตรง ต่อการเกิดความผิดปกติของโครงสร้างของสมอง ซึ่งจะส่งผลเสียไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ ทั้งยังมีความสัมพันธ์ กับความสูง การศึกษา และรายได้ในวัยผู้ใหญ่ นอกจากนี้มารดาที่ขาดสารอาหารก็จะให้กำเนิดทารกที่มีขนาดตัวเล็ก ทารกที่มีภาวะขาดสารอาหาร จะเจริญ เติบโตเป็นเด็กและผู้ใหญ่ที่แคระแกร็นต่อไป กลายเป็นวัฏจักร³

5. หลักการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยเด็ก (Principle of Antibiotic use in Pediatric)

ปัจจุบันยาปฏิชีวนะเป็นกลุ่มยาที่ใช้บ่อยใน ผู้ป่วยเด็ก สรีรวิทยาของเด็กและผู้ใหญ่มีความ แตกต่างกันส่งผลต่อเภสัชวิทยาของยาชนิดต่าง ๆ ที่เด็กได้รับ ยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยและไม่สมเหตุผล ส่งผลให้เชื้อแบคทีเรียดื้อยา เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาปฏิชีวนะ ส่งผลให้นอนโรงพยาบาล นานขึ้น เพิ่มค่าใช้จ่าย และอัตราตายสูงขึ้น ซึ่งสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ป่วยเด็ก คือการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง โดยเฉพาะ โรคปอดอักเสบ ดังนั้นการเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะ ขนาดยา และระยะเวลาในการรักษาให้มีความเหมาะสม เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัย รวมถึงอาการไม่พึงประสงค์ของยา และการเกิดเชื้อดื้อยา ในกรณีที่ได้รับยาไม่ถูกต้องเหมาะสม^4,5,6

6. ไข้ออกผื่นในเด็ก (Exanthematous Fever)

ไข้ออกผื่นในเด็กส่วนใหญ่มักเป็นโรคที่หาย ได้เอง ส่วนน้อยที่ต้องการการรักษาอย่างเร่งด่วน หรือต้องการรักษาจำเพาะ การวินิจฉัยโรคขึ้นอยู่กับการซักประวัติและตรวจร่างกาย โดยหลายสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น หรือทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นหากได้รับการวินิจฉัยและรักษาไม่ทัน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกัน ผิดปกติ และให้การวินิจฉัยล่าช้าอาจทำให้การแพร่กระจายเชื้อเพิ่มมากขึ้น

ไข้ออกผื่นในเด็กพบได้หลายสาเหตุที่พบมาก ได้แก่
1. โรคติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย พยาธิ mycoplasma, rickettsia
2. โรครูมาติกหรือโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ได้แก่ ไข้รูมาติก (rheumatic fever) โรคคาวาซากิ (Kawasaki disease), juvenile idiopathic arthritis (JIA), systemic lupus erythematosus (SLE)
3. มะเร็ง เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว อาจมีไข้และ cutaneous nodules มีผื่นแบบ purpura หรือ ecchymosis เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำ มีผื่นแบบ seborrheic dermatitis ในผู้ป่วย histiocytosis
4. ยา ผื่นแพ้ยามักพบได้หลายแบบ ยาที่พบบ่อย ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ ยากันชัก NSAIDs
5. ไข้และผื่นเกิดจากคนละสาเหตุ

7. แนวทางพื้นฐานในการส่งตรวจ แปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอก และช่องท้อง (Basic Knowledge for Interpretation Chest and Abdominal X-Ray)

หลักการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกท่าตรงในผู้ป่วยเด็ก จะมีท่ามาตรฐานที่ใช้กันอยู่ 3 ท่าคือ posteroanterior erect (PA erect), anteroposterior erect (AP erect) และ AP supine การจะเลือกท่าใดท่าหนึ่งจะพิจารณาจากโรค และความเหมาะสมตัวผู้ป่วยเอง เช่น

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกท่าตรงแบบ PA erect ใช้กับผู้ป่วยเด็กโตที่รู้สึกตัวดี สามารถให้ความร่วมมือ และทำตามคำสั่งได้

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกท่าตรงแบบ AP erect ใช้กับผู้ป่วยเด็กเล็กที่สามารถยืนได้นั่งได้ ให้ความร่วมมือ และทำตามคำสั่งได้บ้าง

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกท่าตรงแบบ AP supine ใช้กับผู้ป่วยเด็กที่หมดสติไม่รู้สึกตัว หรือผู้ป่วยเด็กเล็กยืนนั่งไม่ได้ และทารกแรกเกิด

ส่วนท่าอื่นจะพิจารณาถ่ายเพิ่มเมื่อรอยโรคไม่สามารถมองเห็นจากภาพถ่ายรังสีทรวงอกท่าตรงตามปกติ หรือต้องการระบุตำแหน่งของรอยโรคให้ชัดเจนยิ่งขึ้น ท่าที่นิยมใช้ตรวจเพิ่ม มีดังนี้

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกด้านข้างทางขวา/ซ้าย (right/left lateral) ช่วยดูรอยโรคที่อยู่หลังหัวใจ บอกตำแหน่งปอดแต่ละกลีบ และบอกตำแหน่งรอย โรคใน mediastinum ได้ชัดขึ้น

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกด้านข้างแบบข้ามเตียง (lateral cross table) ใช้ดูรอยโรคเหมือนภาพถ่ายรังสีทรวงอกด้านข้างทางขวา/ซ้าย แต่จะใช้กับเด็กทารกที่ไม่สามารถทำภาพถ่ายรังสีทรวงอกด้านข้างทางขวา/ซ้ายได้

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกท่านอนตะแคงทับด้านขวา/ซ้าย (right/left lateral decubitus) ส่งถ่าย ในกรณีสงสัยมีการสำลักสิ่งแปลกปลอมลงไปในหลอดลม ทำให้เกิดการอุดกั้นของหลอดลมแบบ air trapping อากาศคั่งในปอดแล้วออกไม่ได้ ถ้ากรณีที่อุดกั้นแล้วเกิดปอดแฟบ (atelectasis) ไม่มีความจำเป็นต้องทำท่านี้ อาจจะส่งภาพถ่ายรังสีทรวงอกท่านอนตะแคง เพื่อดูกลีบปอดที่แฟบ และที่ส่งบ่อยอีกหนึ่งกรณี คือ เพื่อดูน้ำในเยื่อหุ้มปอด จะพิจารณาทำเมื่อน้ำมีปริมาณน้อย เมื่อดูจากภาพถ่ายรังสีทรวงอกท่าตรง แล้วสงสัยหรือเห็นไม่ชัดเจน^7,8,9,10

หลักการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีช่องท้อง

ในอดีตการถ่ายภาพรังสีช่องท้องจะส่งตรวจ 2 ท่าเป็นมาตรฐาน คือ ภาพถ่ายรังสีช่องท้องท่าตรงแบบนอนหงาย (AP supine) และ ภาพถ่ายรังสีช่องท้องท่าตรงในท่ายืน (AP upright) แต่ปัจจุบันนี้ได้มีการเล็งเห็นถึงความเสี่ยงต่อรังสีที่เด็กจะได้รับมากขึ้น จึงมักจะส่งตรวจเพียง 1 ท่า คือ ภาพถ่ายรังสีช่องท้องท่าตรงแบบนอนหงายเป็นพื้นฐาน แล้วพิจารณาส่งท่าอื่น ๆ เพิ่มตามเห็นสมควร เช่น

ภาพถ่ายรังสีช่องท้องท่านอนตะแคง ในกรณีสงสัยมีการแตกทะลุของลำไส้และกระเพาะอาหาร จะเหมาะกับผู้ป่วยเด็กโตที่ให้ความร่วมมือทำตาม คำสั่งได้

ภาพถ่ายรังสีช่องท้องด้านข้างแบบข้ามเตียง ในกรณีสงสัยมีการแตกทะลุของลำไส้และกระเพาะอาหาร จะเหมาะกับผู้ป่วยเด็กทารก หรือผู้ป่วยเด็กที่ขยับตัวเปลี่ยนท่าลำบาก

ภาพถ่ายรังสีช่องท้องท่าตรงในท่ายืน ทำในกรณีสงสัยมีการแตกทะลุของลำไส้และกระเพาะอาหาร จะเหมาะกับผู้ป่วยเด็กโตสามารถนั่งได้ ข้อดีคือเห็นชายปอด 2 ข้างได้ด้วย

ภาพถ่ายรังสีช่องท้องในท่าอื่น ๆ เช่น invertogram ใช้ตรวจในผู้ป่วยที่มีภาวะรูทวารตีบตัน (anal atresia) เพื่อดูระยะห่างระหว่างลมในลำไส้ตรงก่อนจุดตีบตันกับส่วนของรูทวาร ซึ่งจะแสดงถึงความยาวของส่วนที่มีการตีบตัน

8. ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (Hypercapnia)

ในภาวะปกติพบว่าปริมาณของคาร์บอน- ไดออกไซด์ในหลอดเลือดแดง (arterial PCO2) จะขึ้นอยู่กับสมดุลของการสร้างและการกำจัดคาร์บอนไดออกไซด์ ดังแสดงในสมการที่ 1 โดยคาร์บอนไดออกไซด์ส่วนมากจะถูกผลิตมาจากกระบวนการสร้างและเผาผลาญพลังงานทางเมตาบอ-ลิซึมแบบใช้ออกซิเจน (aerobic metabolism) และส่วนน้อยมาจากอากาศปกติที่เราหายใจเข้าไป¹¹

9. ปอดอักเสบในเด็ก (Community Acquired Pneumonia)

ปอดอักเสบ (pneumonia) เป็นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างที่มีการอักเสบของเนื้อปอดบริเวณหลอดลมฝอยส่วนปลาย (terminal and respiratory bronchiole) ถุงลม (alveoli) และเนื้อเยื่อรอบถุงลม (interstitial)

อุบัติการณ์ ปอดอักเสบเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมากที่สุดในเด็ก องค์การอนามัยโลก (WHO) ประเมินอุบัติการณ์ของปอดอักเสบในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ในประเทศจากทวีปเอเชียตะวันออกเฉียงใต้อยู่ที่ 0.36 ครั้งต่อเด็ก 1 คน/ปี ในขณะที่อุบัติการณ์ในเด็กทั่วโลกอยู่ที่ 0.26 ครั้งต่อเด็ก 1 คน/ปี โดยพบว่าประเทศจากทวีปเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีเสียชีวิตสูงถึง 3.1 ล้านคน/ปี และจากการศึกษาของ Williams BG และ Olsen SJ1^12-13 พบว่าปอดอักเสบเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในเด็กไทยอายุน้อยกว่า 5 ปี มากถึงร้อยละ 5-15

โดยจะเห็นได้ ว่าสาเหตุ ของการติ ดเชื้อในเด็กส่วนใหญ่ ร้อยละ 30-67 เกิดมาจากการติดเชิ้อไวรัส โดยเฉพาะอย่างยิงในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี เชื้อไวรัส ที่เป็นสาเหตุ ได้ แก่ respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza, influenza, adenovirus, human metapneumovirus, rhinovirus, entero- virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus, human bocavirus, herpes simplex virus

10. โรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis)

โรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เป็น โรคที่เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุจมูกผ่านภาวะภูมิไวเกินชนิดที่ 1 (Type-I hypersensitivity reaction) โดยการสร้าง Immunoglobulin E (IgE) เพื่อตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้หรือสิ่งกระตุ้นชนิดสูดดม ต่าง ๆ จนเกิดอาการน้ำมูกไหล จาม คัน และคัดจมูก อาจพบอาการทางตาร่วมด้วยในผู้ป่วยบางราย อาการทั้งหมดจะทุเลา หรือหายไป เมื่อหลีกเลี่ยงกำจัดสารก่อภูมิแพ้ที่เป็นสาเหตุ หากไม่ได้รับ การรักษาอย่างเหมาะสมจะนำไปสู่โรคร่วม ภาวะแทรกซ้อน รวมถึงส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตในหลายด้าน

11. โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่พบได้บ่อย (Common Congenital Heart Disease)

อาการเจ็บป่วยในเด็กมีได้จากหลายสาเหตุ ซึ่งระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุหนึ่งที่พบได้บ่อยในการดูแลรักษาเด็กป่วยในโรงพยาบาล โดยโรคหัวใจในเด็กถือว่าเป็นโรคที่มีความรุนแรงจนอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต เนื่องจากระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นระบบที่สำคัญของร่างกายในการดำรงชีวิต ซึ่งโรคหัวใจในเด็กแบ่งได้เป็น 2 สาเหตุหลัก คือ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart disease) และโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired heart disease) เมื่อพิจารณาจากสาเหตุการเกิดโรคพบว่า โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดพบได้บ่อยกว่าโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง โดยพบอัตราการเกิดโรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดคือ 9 : 1,000 ของทารกแรกเกิดมีชีพ และเป็นชนิดที่รุนแรงประมาณ 2.5 : 1,000^14,15

โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด เป็นกลุ่มโรคที่พบความผิดปกติได้หลากหลายรูปแบบและกลไกการไหลเวียนเลือดแตกต่างกัน (hemodynamic) ขึ้นอยู่กับลักษณะความผิดปกติว่าอยู่ที่ตำแหน่งใดของระบบหัวใจและหลอดเลือด โดยเป็นผลจากการพัฒนาที่ผิดปกติตั้งแต่ในช่วงการสร้างระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารกในครรภ์ (cardiovascular embryonic development) ระยะสัปดาห์ที่ 3 หลังจากปฏิสนธิ ซึ่งในบทนี้จะกล่าวถึงโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ เมื่อสงสัยว่าเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ควรเริ่มต้นจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย อย่างละเอียด เนื่องจากเป็นข้อมูลเบื้องต้นที่สำคัญสามารถช่วยในการวินิจฉัยโรค และช่วยให้สามารถเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้อง

12. โรคไทรอยด์ในเด็ก (Thyroid Disorder in Children)

การทำงานของต่อมไทรอยด์ ถูกควบคุมผ่าน hypothalamic-pituitary-thyroid axis (HPT axis) ซึ่งเป็นกลไกที่ควบคุมการทำงานของต่อมไทรอยด์โดยอาศัย negative feedback control ของ HPT axis โดยเริ่มจากไฮโปทาลามัส สร้าง thyrotropin releasing hormone (TRH) ไปจับกับ thyrotroph ซึ่งเป็นเซลล์ในต่อมใต้สมอง (pituitary) ส่วนหน้ากระตุ้นให้ thyrotroph สร้าง thyroid stimulating hormone (TSH) ทำหน้าที่ไปจับกับ TSH receptor ที่อยู่บนผิวเซลล์ไทรอยด์กระตุ้นให้เซลล์ไทรอยด์สร้าง triiodothyronine (T₃) และ thyroxine (T₄) มากขึ้นโดยสร้าง T₄ ในปริมาณมากกว่า T₃ เมื่อระดับ T₃ สูงขึ้นจะมีผล negative feedback ไปที่สมองส่วน ไฮโปทาลามัสและที่ต่อมใต้สมองให้ลดการสร้าง TRH และ TSH หากมีความผิดปกติตรงจุดใดจุดหนึ่งของการทำงานใน HPT axis นี้ก็จะส่งผลให้เกิดโรคไทรอยด์ในเด็กได้

13. กลุ่มอาการเนโฟรติกในเด็ก (Nephrotic Syndrome)

กลุ่มอาการเนโฟรติก เป็นโรคที่เกี่ยวกับ ความผิดปกติของโกลเมอรูลัส (glomerulus) มีการรั่วของโปรตีนปริมาณมากทางปัสสาวะ (nephrotic range proteinuria) ซึ่งมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ มากกว่า 3.5 กรัม/วัน ในผู้ใหญ่ มากกว่า 50 มก./กก./วัน หรือ 40 มก./ตร.ม./ชม. ในเด็ก¹⁶ หรืออัตราส่วนของโปรตีนต่อ creatinine ในปัสสาวะ (urine protein-creatinine ratio; UPCR) มากกว่า 2 มก./มก. ซึ่งเป็นสัดส่วนของ nephrotic range proteinuria ร่วมกับระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ (< 2.5 ก./ดล.) อาการบวม¹⁷ และคอเลสเตอรอล (cholesterol) ในเลือดสูง > 250 มก./ดล.

14. ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron Deficiency Anemia)

ภาวะโลหิตจางคือ ภาวะที่มีระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่าค่าปกติตามช่วงอายุ ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญ ที่พบได้บ่อยในทางคลินิก ภาวะโลหิตจางเกิดได้ จากหลายสาเหตุ เช่น ภาวะโลหิตจางจากการขาด สารอาหาร โรคธาลัสซีเมีย ภาวะโลหิตจางที่เกิดจาก การแตกทำลายของเม็ดเลือดแดง เป็นต้น โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในช่วงวัยเด็ก คือ ภาวะโลหิตจาง จากการขาดธาตุเหล็ก¹⁸

ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

การขาดธาตุเหล็กเป็นภาวะขาดสารอาหาร ที่พบได้บ่อยที่สุดทั่วโลก ประชากรทั่วโลกประมาณ 2 พันล้านคนมีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ส่วนมากพบในประเทศกำลังพัฒนา อุบัติการณ์ใน การเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กพบได้มากที่สุดในกลุ่มเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ซึ่งพบมากถึงร้อยละ 40-50¹⁹ รองลงมาคือกลุ่มผู้หญิงวัยรุ่นและ วัยเจริญพันธุ์ที่มีประจำเดือนพบได้ร้อยละ 25²⁰ โดยสาเหตุหลักที่พบอุบัติการณ์ในการเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กมากในสองกลุ่มนี้คือ มีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวทำให้มีความต้องการธาตุเหล็ก เพิ่มขึ้น และการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กไม่ เพียงพอ

15. การกลืนสิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหาร (Foreign Bodies in the Gastrointestinal Tract)

การกลืนสิ่งแปลกปลอมประมาณร้อยละ 80 มักเป็นเด็กที่กลืนสิ่งแปลกปลอมในหลอดอาหาร^21-22 อายุระหว่าง 6 เดือนถึง 3 ปี^21,22,26,27 แต่ถ้าพบในเด็กโตหรือวัยรุ่นมักเป็นกลุ่มเด็กที่มีพัฒนาการช้า หรือ มีปัญหาทางจิตเวช อาการแสดงส่วนใหญ่เป็นภาวะฉุกเฉิน ซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายจนถึงแก่ชีวิต หรือทำให้เกิดการเจ็บป่วย เช่น ทางเดินอาหารทะลุ ติดเชื้อในกระแสเลือด²⁵

ในเด็กเล็กส่วนใหญ่มักจะกลืนเหรียญแบตเตอรี่ ของเล่นชิ้นเล็ก แม่เหล็ก เข็มกลัดซ่อนปลาย กระดูก สกรู และลูกแก้ว เป็นต้น^21-23,28-31 ในเด็กโตและผู้ใหญ่ มักจะพบภาวะอาหารติดค้างที่หลอดอาหาร (food impaction) มากกว่า²¹ ส่วนใหญ่การกลืนสิ่งแปลกปลอมมักจะติดที่ตำแหน่งหูรูดหลอดอาหารส่วนต้น (cricopharyngeus) มากที่สุด รองลงมาคือตำแหน่งหลอดอาหารที่ตรงกับ aortic arch และหูรูดหลอด อาหารส่วนปลาย ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยเด็กมักจะไม่มีอาการ แต่บางครั้งมีอาการได้ เช่น สำลัก สะอึก ไอ มีน้ำลายไหลปริมาณมาก กลืนเจ็บ ปฏิเสธอาหาร อาเจียน มีเจ็บปวดบริเวณ คอ หน้าอก และอาจจะมีอาการทางระบบหายใจได้ เช่น stridor หายใจมีเสียงหวีด เขียวหรือหอบเหนื่อย ซึ่งอาจแสดงถึงวัตถุแปลกปลอมกดหรือทะลุกับหลอดลมหรือกล่องเสียงได้ บางครั้งทำให้เกิดคอบวม แดง และ มีเสียงกรอบแกรบ (crepitation) ใต้ผิวหนังได้^24,25,32 และถ้าสิ่งแปลกปลอมที่มีขนาดใหญ่ ความยาวมากกว่า 5 ซม. หรือเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2 ซม. จะไม่สามารถผ่านตำแหน่งที่แคบในกระเพาะอาหารและลำไส้ ได้แก่ ไพลอรัส (pylorus) ส่วนโค้งของ ดูโอดีนัม (duodenal curve), ligament of Treitz, ileocecal valve, ไส้ติ่ง และ rectosigmoid junction ซึ่งอาจจะมีอาการปวดท้อง ภาวะลำไส้ อุดกั้น ลำไส้ทะลุได้

16. การสูดสำลักสิ่งแปลกปลอมในเด็ก (Foreign Body Aspiration)

การสูดสำลักสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ทางเดินหายใจในเด็ก (foreign body aspiration) เป็นปัญหาสำคัญที่อาจจะมีความรุนแรง ทำให้เสียชีวิตได้ อย่างเฉียบพลันหรือบางครั้งทำให้เกิดความพิการ ทางสมองได้ วัยเด็กเป็นวัยซนที่ชอบคว้าสิ่งของต่าง ๆ เข้าช่องปาก โดยเฉพาะในเด็กที่อายุน้อยกว่า 2-3 ปี ทำให้โอกาสที่จะเกิดปัญหานี้สูงมากกว่าในวัยอื่น ๆ ประมาณร้อยละ 73-80^33,34 มักจะพบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง 3-5 พบปัญหานี้ในแผนกฉุกเฉินสูงถึง 17,000 ครั้งของเด็กที่อายุน้อยกว่า 14 ปี³⁴ ดังนั้นพ่อแม่ต้องตระหนักและระมัดระวังอย่างมากโดยเน้นการป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์นี้ต่อบุตรหลาน

17. การดูแลผู้ป่วยเด็กที่ถูกงูกัด (Management of Snake Bite in Pediatrics)

งูกัด เป็นปัญหาสาธารณสุขที่พบได้บ่อย ทั่วโลกรวมถึงประเทศไทย โดยผู้ป่วยที่ถูกงูกัดจำนวนประมาณ 1 ใน 3 เป็นผู้ป่วยเด็ก³⁵ อีกทั้งผู้ป่วยเด็กมักมีอาการจากการถูกงูกัดรุนแรงกว่าผู้ใหญ่ ซึ่งการซักประวัติและวินิจฉัยผู้ป่วยเด็กที่ถูกงูกัดเป็นสิ่งที่ทำได้ยาก หากไม่มีผู้เห็นเหตุการณ์³⁶ ต้องอาศัยการตรวจร่างกาย หรือการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อแยกกลุ่มหรือชนิดของพิษงู

งูที่พบในประเทศไทยมีทั้งงูที่มีพิษและไม่มีพิษ ปัจจุบันประเทศไทยมีรายงานชนิดของงูประมาณ 196 ชนิด (species) โดยจำนวนนี้เป็นงูพิษ 59 ชนิด³⁶ งูพิษส่วนใหญ่ที่มีความสำคัญทางการแพทย์พบอยู่ใน 2 วงศ์ (family) คือ Elapidae และ Viperidae^35,37-39 การจำแนกกลุ่มของงูตามการเรียงตัวของฟันหรือ เขี้ยวพิษ สามารถแบ่งออกเป็น 4 ชนิด⁴⁰ ได้แก่

1. งูเขี้ยวพิษสั้น (proteroglyphs) เป็นงูพิษที่อยู่ในวงศ์ Elapidae งูกลุ่มนี้จะมีเขี้ยวพิษขนาดเล็กทางด้านหน้า พับงอเขี้ยวไม่ได้ งูที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา และงูทะเล

2. งูเขี้ยวพิษยาว (solenoglyphs) เป็นงูพิษที่อยู่ในวงศ์ Viperidae งูกลุ่มนี้จะมีเขี้ยวพิษที่มีลักษณะโค้ง และมีความยาว เขี้ยวพิษสามารถเคลื่อนไหวได้อิสระและสามารถพับได้ งูที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ งูแมวเซา งูกะปะ และงูเขียวหางไหม้

3. งูพิษเขี้ยวหลัง (opistoglyphs) เป็นงูพิษที่อยู่ในวงศ์ Colubridae งูกลุ่มนี้จะมีเขี้ยวพิษขนาดเล็กอยู่ทางด้านท้ายของขากรรไกรบน เช่น งูลายสาบคอแดง สำหรับประเทศไทย งูกลุ่มนี้มีความสำคัญทางการแพทย์ไม่มาก

4. งูไม่มีเขี้ยวพิษ (aglyphs) เป็นงูกลุ่มที่ไม่มีพิษ จึงไม่มีเขี้ยวพิษอยู่เลย มีเพียงฟันของงูเรียงกัน เป็นแถว

18. ภาวะแพ้รุนแรง (Anaphylaxis)

ภาวะแพ้รุนแรง หรือ anaphylaxis เป็นภาวะที่เกิดขึ้นจากปฏิกิริยาภูมิไวเกิน (hypersensitivity reaction) ของร่างกาย ซึ่งมีการสร้างภูมิแพ้ที่จำเพาะ (specific IgE) ต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen) โดยปฏิกิริยาการตอบสนองจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและรุนแรงในหลายระบบทั่วร่างกาย ทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการเสียชีวิตได้ โดยปฏิกิริยาแพ้อาจเกิดจาก ตัวกระตุ้นหรือกลไกที่หลากหลายแตกต่างกัน ทำให้เกิดอาการและอาการแสดง ความรุนแรงที่แตกต่างกัน

ตำราเรื่อง Pediatrics in practice ได้จัดทำขึ้น โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้นิสิตและนักศึกษาแพทย์ แพทย์ทั่วไป กุมารแพทย์ รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การดูแลรักษาเด็กได้นำไปใช้ เพื่อประกอบการดูแลผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้น

คณะผู้นิพนธ์หวังเป็นอย่างยิ่งว่า หนังสือ Pediatrics in practice นี้ จะมีข้อมูลและเนื้อหาที่สำคัญ เป็นประโยชน์สำหรับผู้ที่สนใจทุกท่าน ได้นำไปใช้ประกอบการดูแลประชากรเด็กในประเทศให้ดียิ่งขึ้น เพื่อให้ประชากรเด็กสามารถเจริญเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่สมบูรณ์ แข็งแรง และเป็นกำลังสำคัญในการพัฒนาประเทศชาติต่อไปในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. Walker VP. Newborn evaluation. In: Gleason CA, Juul SE, editors. Avery’s diseases of the newborn. 10th ed. Philadelphia:Elsevier; 2018. p.289-311.
2. Jennifer A. Woo Baidal SYH. Failure- to-Thrive: Growth Failure in the Outpatient Setting. In: Duggan C, Watkins JB, Koletzko B, Walker WA, editors. Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications: People’s Medical Publishing House-USA; 2016. p.1626-71.
3. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet 2008; 371: 340-57.
4. Pillai SK, Eliopoulos GM, Moellering RC. Principles of anti-infective therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious disease. 7th ed. Churchill Livingstone: Elsevier; 2010. p.267-78.
5. Lantto M, Renko M, Uhari M. Changes in infectious disease mortality in children during the past three deceases. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(9): e355-9.
6. Ozkaya-Parlakay A, Polat M. Antibiotic Stewardship in Pediatrics. Pediatr Infect Dis J. 2019 Sep;38(9):e235. doi: 10.1097/INF.0000000000002360. PMID: 31261353.
7. Swischuk LE. Respiratory system. In: Swischuk LE, editor. Imaging of the newborn, infant and young children. 5th ed. Philadelphia, PA: LWW; 2004. p.1-100.
8. นฤมล เชาว์สุวรรณกิจ. หลักการแปลผลภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด. ใน นฤมล เชาว์สุวรรณกิจ บรรณาธิการ. รังสีวิทยาโรคหัวใจและหลอดเลือด. พิมพ์ครั้งที่ 1. ขอนแก่น: หจก.โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2559. หน้า 1-33
9. Ng. JSH. Chest radiograph (revisions 27)[Internet]. [cited 2020 Jul 31]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/chest-radiograph-paediatric.
10. Jones J. Pediatric chest (AP erect view) (revisions 6) [Internet]. [cited 2020 Jul 31]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/pediatric-chest-pa-erect-view.
11. Curley GF, Kavanagh BP, Laffey JG. Hypocapnia and Hypercapnia. In: Mason RJ, Ernst JD, King TE, Lazarus SC, Murray JF, Nadel JA, Slutsky AS, editors. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.1527-1546e8.
12. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet Infect Dis. 2002; 2(1): 25-32.
13. Olsen SJ, Laosiritaworn Y, Siasiriwattana S, Chunsuttiwat S, Dowell SF. The incidence of pneumonia in rural Thailand. Int J Infect Dis. 2006;10(6): 439-45.
14. Bernstein D. Epidemiology and Genetic basis of Congenital Heart Disease. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. p.2182-87.
15. Van der Linde D, Konings EE, Slager MA, Witsenburg M, Helbing WA, Takkenberg JJ, et al. Birth prevalence of congenital heart disease worldwide: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(21): 2241-47.
16. Gordillo R, Spitzer A. The nephrotic syndrome. Pediatrics in review. 2009; 30(3): 94-104.
17. Pais P, Avner ED. Nephrotic syndrome. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of pediatrics.20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.2521-8.
18. อรุณี เจตศรีสุภาพ. Iron Deficiency Anemia in children. ใน: วิชัย ประยูรวิวัฒน์, ปัญญา เสกสรร, บรรณาธิการ. เวชปฏิบัติทางโลหิตวิทยา. กรุงเทพฯ: นำอักษรการพิมพ์; 2552: หน้า 173-81.
19. McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005. Public Health Nutr. 2009; 12(4): 444-54.
20. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F, et al; Nutrition Impact Model Study Group (Anaemia) Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995-2001: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013; 1(1): e16-25.
21. Fung BM, Sweetser S, Wong Kee Song LM, Tabibian JH. Review foreign object ingestion and esophageal food impaction: An update and review on endoscopic management. World J Gastrointest Endosc. 2019; 11(3): 174-92.
22. Wyllie R. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Curr Opin Pediatr. 2006; 18(5): 563-4.
23. Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, Mooney D, Jones D, Fleisher G. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics. 2005; 116(3): 614-9.
24. Kramer RE, Lerner DG, Lin T, Manfredi M, Shah M, Stephen TC, et al. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 60(4): 562-74.
25. Khan S. Foreign bodies in the esophagus. In: Kliegman RM, St. Geme III JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, editors. Nelson textbook of pediatrics, 21th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p.1942-69
26. Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005; 15; 72(2): 287-91.
27. Banerjee R, Rao GV, Sriram PV, Pavan KS, Nageshwar Reddy D. Button battery ingestion. Indian J Pediatr. 2005; 72(2): 173-4.
28. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N. Management of esophageal foreign bodies: a retrospective review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21(4): 653-6.
29. Shivakumar AM, Naik AS, Prashanth KB, Yogesh BS, Hongal GF. Foreign body in upper digestive tract. Indian J Pediatr 2004; 71(8): 689-93.
30. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep. 2005; 7(3): 212-8.
31. Sharieff GQ, Brousseau TJ, Bradshaw JA, Shad JA. Acute esophageal coin ingestions: is immediate removal necessary? Pediatr Radiol. 2003; 33(12): 859-63.
32. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr. 2001; 160(8): 468-72.
33. Hartman EM, Cheifetz MI. Pediatric Emergencies and Resuscitation. In: Kliegman RM, Geme JWSt, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. editors. Nelson textbook of pediatrics [internet]. 21th ed. Philadelphia: Saunder; 2020 [cited 2021 April 21]. Available from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0- B978032352950100081X?scrollTo=%23top.
34. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nonfatal choking-related episodes among children-United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002. 25; 51(42): 945-8.
35. Maldonado A, Sainte-Thomas N, Vazquez E. Bites and Stings. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, Clark RSB, Relvas M, Rotta AT, Thomson AE, et al, editors. Fuhrman & Zimmerman’s Pediatric Critical Care. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p.1553-61.
36. ทักษะ เวสารัชชพงศ์. งูพิษที่สำคัญในประเทศไทย และวิธีแยกระหว่างงูพิษและงูไม่มีพิษ. ใน: สุดา สีบุญเรือง, สุชัย สุเทพารักษ์, วิศิษฏ์ สิตปรีชา, บรรณาธิการ. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูกัดและได้รับพิษจากสัตว์. กรุงเทพฯ: เพนตากอน แอ็ดเวอร์ไทซิ่ง; 2555. หน้า 6-23.
37. ลาวัณย์ จันทร์โฮม. งูพิษที่สำคัญทางการแพทย์ในประเทศไทย. ใน: สุชัย สุเทพารักษ์, นฤมล พักมณี, วิศิษฏ์ สิตปรีชา, บรรณาธิการ. พิษจากสัตว์และพืช. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ดอกเบี้ย; 2553. หน้า 19-33.
38. Seifert SA. Venomous snakebite. In: Kellerman RD, Rakel DP, editors. Conn’s Current Therapy 2020. Philadelphia: Elsevier; 2020. p.1336-42.
39. Warrell DA. Venomous Bites, Stings, and Poisoning: An Update. Infect Dis Clin North Am. 2019; 33(1): 17-38.
40. อนุกรมวิธาน และการจำแนกประเภทของงู. ใน: ไพบูลย์จินตกุล, ลาวัณย์ จันทร์โฮม, บรรณาธิการ. งูพิษในประเทศไทย. กรุงเทพฯ: ประชาชน; 2539. หน้า 28-34.