โรคข้ออักเสบ (Arthritis) แนวทางการดูแลรักษา

ภาวะข้ออักเสบ (Arthritis) หรือ อาการหรือความรู้สึกปวดข้อแต่ไม่มีการอักเสบ (Arthralgia) ภาวะข้ออักเสบ (Arthritis) คือ ข้อในร่างกายเกิดการอักเสบ (Inflammation) ซึ่งอาการของอาการอักเสบประกอบด้วยอาการปวด (Tenderness) บวม (Swelling) แดง (Erythema) และร้อน (Warmth) รวมทั้งมีการจำกัดการขยับข้อ (Loss of function)^{1, 2} ซึ่งมักจะเกิดจากการที่ผู้ป่วยขยับข้อที่อักเสบนั้นด้วยตนเอง (Active movement) หรือแพทย์ผู้ตรวจจับข้อที่เกิดการอักเสบให้เกิดการเคลื่อนไหว (Passive movement)^{1, 3}

อาการหรือความรู้สึกปวดข้อแต่ไม่มีการอักเสบ (Arthralgia) หมายถึง ผู้ป่วยมีความรู้สึกว่า ตนเองมีอาการปวดข้อแต่เมื่อแพทย์ได้ตรวจร่างกายแล้ว ไม่พบอาการแสดงของการอักเสบในตำแหน่งที่ผู้ป่วยมีอาการปวดข้อ^{4, 5} ซึ่งโดยปกติ มักเกิดจากการที่ผู้ป่วยใช้งานข้อนั้นเสมอและ ใช้งานข้อนั้นเป็นระยะเวลานาน รวมทั้งมักจะไม่มีประวัติข้อติดในตอนเช้า (Morning stiffness)^{1, 6}

เนื่องจากผู้เขียนเป็นอายุรแพทย์ โรคข้อและรูมาติสซั่ม ขณะที่ได้ปฏิบัติงานที่คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดข้อหรือข้ออักเสบ

ดังนั้น นอกจากผู้นิพนธ์จะเขียนในเนื้อหาที่มีความสำคัญของโรคข้ออักเสบ (Arthritis) แล้ว ผู้นิพนธ์ยังได้พยายามเขียนประเด็นที่แพทย์ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษในห้องฉุกเฉินเกี่ยวกับเนื้อหาในโรคข้ออักเสบ และเพื่อการตัดสินใจอย่างรวดเร็วทั้งในแง่การวินิจฉัยและรักษาในเบื้องต้น

1. แนวทางการสืบค้นอาการปวดข้อในห้องฉุกเฉิน (Approach to joint pain in emergency department)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• การซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดที่จะนำไปสู่การวินิจฉัยและ การรักษาที่ถูกต้อง
• แพทย์จำเป็นต้องใช้การซักประวัติและตรวจร่างกายในการแยกภาวะข้ออักเสบ (Arthritis) หรือ อาการหรือความรู้สึกปวดข้อแต่ไม่มีการอักเสบ (Arthralgia) ซึ่งอาการ ดังกล่าวเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยบางรายเข้าใจผิดว่าเป็นอาการข้ออักเสบและเป็นอาการที่ผู้ป่วยมารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน
• แพทย์จำเป็นต้องแยกพยาธิสภาพจากอาการปวดที่ทำให้ผู้ป่วยมาห้องฉุกเฉิน ว่าอาการปวดนั้นเป็นอาการเกิดขึ้นที่ข้อ (Articular structure pathology) หรือเกิดจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ ข้อ (Periarticular structure pathology) ซึ่งสามารถแยกจากกันได้โดย การซักประวัติและตรวจร่างกาย
• ความสมมาตร (Symmetrical distribution) พิจารณาจากตำแหน่งของข้อ (Joint area) ที่ต้องเป็นตำแหน่งเดียวกันทั้งสองข้าง

2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นสำหรับโรคข้ออักเสบในห้องฉุกเฉิน (Essential investigations for arthritis in emergency department)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นเพียงการส่งตรวจเพื่อช่วยสนับสนุนกรอบแนวคิดของการวินิจฉัยแยกโรค หรือการวินิจฉัยโรคหลังจากที่แพทย์ได้ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดแล้ว
• ผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อและมาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อแพทย์ตรวจพบ การอักเสบและมีน้ำไขข้อ ควรได้รับการเจาะน้ำไขข้อเพื่อส่งตรวจทุกราย
• การที่เจาะน้ำไขข้อได้เพียงปริมาณเล็กน้อยหรือติดเพียงปลายเข็มก็เพียงพอที่ จะใช้ในการตรวจน้ำเจาะข้อ โดยเฉพาะการตรวจดูผลึกเกลือและการย้อมสีกรัม
• อุปกรณ์ที่ใช้ส่งตรวจน้ำเจาะข้อที่สำคัญคือ หลอดที่ใช้ส่ง Complete blood count (CBC) หลอดโซเดียมฟลูออไรด์ (NaF tube) และขวดเพาะเชื้อในกระแสเลือด (Hemoculture bottle)
• ไม่ควรใช้สาร Heparin หยดลงในขวดที่ปราศจากเชื้อ เพื่อส่งเพาะเชื้อในน้ำไขข้อ เนื่องจากสาร Heparin มีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย
• ลักษณะน้ำไขข้อจากการตรวจลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่า (Macroscopic appearance) และ ปริมาณหรือชนิดของเม็ดเลือดขาวในน้ำไขข้อที่เข้าได้กับการติดเชื้อ ไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคระหว่างโรคข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial septic arthritis) กับโรคข้ออักเสบที่เกิดจากผลึกเกลือ (Crystal induced arthritis) ได้
• ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจค่าอัตราการนอนก้นของเม็ดเลือดแดง (Erythrocyte sedimentation rate) และค่า C-reactive protein ในกรณีที่ตรวจร่างกายพบอาการแสดงของการอักเสบอย่างชัดเจน
• ไม่ควรส่งตรวจค่าอัตราการนอนก้นของเม็ดเลือดแดง (Erythrocyte sedimentation rate) และค่า C-reactive protein พร้อมกัน
• หากจำเป็นต้องส่งค่าบ่งชี้การอักเสบ การเลือกส่งตรวจ ค่าอัตราการนอนก้นของ เม็ดเลือดแดง (Erythrocyte sedimentation rate) หรือ ค่า C-reactive protein ให้พิจารณาจากปัจจัยที่ส่งผลต่อการแปลผล และระยะเวลาของการเกิดอาการของผู้ป่วย เป็นสำคัญ
• การแปลผลค่าอัตราการนอนก้นของเม็ดเลือดแดง (Erythrocyte sedimentation rate) และค่า C-reactive protein ต้องพิจารณาปัจจัยที่ก่อให้เกิดผลบวกลวง (False positive) และผลลบลวง (False negative) เสมอ
• การแปลผลค่าอัตราการนอนก้นของเม็ดเลือดแดง (Erythrocyte sedimentation rate) จำเป็นต้องนำอายุและเพศมาพิจารณา เพื่อคำนวณค่าปกติของผู้ป่วยแต่ละราย

3. โรคข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช่หนองใน (Bacterial non-gonococcal septic arthritis)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• แพทย์ต้องให้ความสำคัญเกี่ยวกับรายละเอียดในการซักประวัติ โดยเฉพาะระยะเวลาของการเกิดข้ออักเสบ เนื่องจากประวัติข้ออักเสบที่อาการอักเสบค่อย ๆ ทวีความรุนแรงมากขึ้น (Insidious onset arthritis) จะเป็นประวัติที่สำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคกับ โรคอักเสบที่เกิดจากผลึกเกลือ
• อาการไข้ เป็นกลไกที่ร่างกายตอบสนองต่อการติดเชื้อ หรือ เกิดกระบวนการอักเสบขึ้นในร่างกาย และการที่ผู้ป่วยมีไข้ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าเกิดการติดเชื้อในร่างกาย
• การส่งตรวจภาพถ่ายรังสีวินิจฉัยควรส่งตรวจทั้งสองข้างของร่างกาย แม้ว่าจะเกิดพยาธิสภาพเพียงข้างใดข้างหนึ่งก็ตาม
• ในระยะแรกของการดำเนินโรค การส่งตรวจภาพถ่ายรังสีวินิจฉัยอาจจะมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยไม่มากนัก แต่แพทย์จำเป็นต้องส่งตรวจในเบื้องต้น เนื่องจากจะใช้ภาพถ่ายรังสีวินิจฉัยในช่วงแรกนี้เป็นหลักฐานเพื่อใช้เปรียบเทียบกับภาพถ่ายรังสีวินิจฉัยในอนาคต หากผลการตอบสนองต่อการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร หรือหากเกิดภาวะแทรกซ้อน (เช่น กระดูกอักเสบเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง) ที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคต
• การเจาะข้อเพื่อการวินิจฉัย ควรเจาะดูดน้ำไขข้อออกให้ได้มากที่สุด เนื่องจากการระบายน้ำไขข้อเป็นหนึ่งในกระบวนการรักษาโรคข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช่หนองใน
• การส่งตรวจระดับน้ำตาลในน้ำไขข้อ จำเป็นต้องบรรจุในหลอดโซเดียมฟลูอไรด์ (NaF tube) เพื่อให้เกิดการแปลผลที่ไม่คลาดเคลื่อน และหากระดับน้ำตาลในน้ำไขข้อต่ำอาจจะเป็นตัวช่วยสนับสนุนว่าข้ออักเสบที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
• การส่งน้ำไขข้อเพื่อเพาะเชื้อแบคทีเรียควรส่งเพาะเชื้อโดยใช้ขวดเพาะเชื้อในกระแสเลือด (Hemoculture bottle) เนื่องจากสาร Heparin มีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของ เชื้อแบคทีเรีย
• การซักประวัติและการตรวจร่างกายผู้ป่วย รวมทั้งการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เท่าที่จำเป็น) ของการหาแหล่งที่มาของเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของโรคข้ออักเสบที่ เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช่หนองใน เป็นสิ่งที่แพทย์ที่ปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉินต้องให้ ความสำคัญเป็นอย่างมาก รวมทั้งให้การรักษาอวัยวะที่เป็นแหล่งกระจายเชื้อแบคทีเรีย เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเกิดการกลับเป็นซ้ำ
• การเลือกยาปฏิชีวนะขึ้นกับประวัติของแหล่งที่มาของเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุให้เกิดโรคข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช่หนองใน รวมทั้งแพทย์ต้องพิจารณาขนาดยาและรูปแบบการบริหารยาให้ถูกต้อง

4. โรคข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อหนองใน (Bacterial gonococcal septic arthritis)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• เนื่องจากการซักประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ รวมทั้งประวัติคู่นอนเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อนและอาจจะกระทบความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลในครอบครัวของผู้ป่วย ดังนั้น ควรซักประวัติในสถานที่มิดชิดและใช้คำพูดหรือคำถามที่เหมาะสม
• โรคข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อหนองใน (Bacterial gonococcal septic arthritis) มักเกิดในผู้ป่วยวัยเจริญพันธุ์
• ผู้ป่วยอาจจะมีอาการแสดงนอกข้อ เช่น ผื่นที่ผิวหนัง เส้นเอ็นอักเสบ เป็นต้น
• อาการปวดข้อมักมีอาการที่ไม่สอดคล้องกับความรุนแรงของอาการแสดงของข้ออักเสบที่แพทย์ตรวจพบ (Out of proportion pain)
• การส่งตรวจปัสสาวะเพื่อหาเชื้อ Neisseria gonorrhoeae จำเป็นต้องเก็บปัสสาวะตั้งแต่ช่วงแรกของการถ่ายปัสสาวะ
• สิ่งส่งตรวจจากอวัยวะที่ปราศจากเชื้อ (Sterile site) จำเป็นต้องเพาะเชื้อโดยใช้สารเลี้ยงเชื้อชนิด Chocolate agar แต่หากเป็นสิ่งส่งตรวจจากอวัยวะที่มีการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ (Non-sterile site) จำเป็นต้องเพาะเชื้อโดยสารเลี้ยงเชื้อพิเศษ ได้แก่ Thayer-Martin agar
• การตรวจลำดับกรดนิวคลีอิก (Nucleic acid) ที่มีความจำเพาะต่อเชื้อ N. gonorrhoeae โดยวิธี Polymerase chain reaction จากสิ่งส่งตรวจ ไม่สามารถทดแทนการเพาะเชื้อได้
• แพทย์ต้องพิจารณาส่งตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ร่วมด้วยเสมอ
• ยา Ceftriaxone เป็นยาปฏิชีวนะชนิดแรกที่พิจารณาใช้รักษาผู้ป่วยโดยการฉีดเข้าเส้นเลือดวันละครั้ง และใช้ยา Ceftriaxone ขนาดเพียง 1 กรัม ก็เพียงพอสำหรับการรักษา
• การรักษาต้องให้ยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อ Chlamydial trachomatis ร่วมด้วยเสมอ และต้องติดตามคู่นอนของผู้ป่วยให้มารับการรักษาด้วย เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำในอนาคต
• หากมีประวัติการติดเชื้อ N. gonorrhoeae ซ้ำหลายครั้ง แพทย์จำเป็นต้องหาสาเหตุที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ N. gonorrhoeae โดยเฉพาะความผิดปกติของระบบคอมพลีเม้นต์ (Complement System)

5. โรคเกาต์ (Gout)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• ลักษณะประวัติการเกิดข้ออักเสบ เป็นสิ่งที่สามารถช่วยแยกระหว่างข้ออักเสบเกาต์และโรคข้ออักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียได้
• ประวัติของข้ออักเสบของโรคเกาต์จะเกิดขึ้นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว โดยใช้ระยะเวลาการเกิดข้ออักเสบประมาณ 24 ชั่วโมง (Abrupt onset)
• ในผู้ป่วยที่มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการไข้ร่วมกับมีข้ออักเสบแบบเฉียบพลัน แพทย์จำเป็นที่จะต้องเจาะน้ำไขข้อเพื่อวินิจฉัยแยกโรคและตรวจหาผลึกเกลือเสมอ
• น้ำไขข้อในผู้ป่วยที่เกิดข้ออักเสบเกาต์อาจจะมีปริมาณเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิล (Neutrophil) มากกว่า 50,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตรได้ ซึ่งลักษณะน้ำเจาะข้อรวมทั้งการตรวจ Complete blood count ไม่สามารถแยกกับโรคข้ออักเสบที่เกิดจากเชื้อ แบคทีเรียได้ ยกเว้น การตรวจพบผลึกเกลือยูเรตในน้ำเจาะข้อ
• การตรวจระดับยูเรตในเลือดในขณะที่มีข้ออักเสบแบบเฉียบพลันไม่จำเป็นเพื่อใช้ในการวินิจฉัยว่าข้ออักเสบนั้นเป็นข้ออักเสบเกาต์
• วิธีวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (Definite diagnosis) ในผู้ป่วยข้ออักเสบเกาต์ คือ การตรวจพบผลึกเกลือยูเรตในน้ำไขข้อ ที่มีรูปร่างคล้ายเข็ม (Needle shape crystal)
• การวินิจฉัยข้ออักเสบเกาต์ ไม่ควรใช้เกณฑ์การจำแนกโรค (Classification criteria) เนื่องจากเกณฑ์ดังกล่าวกำหนดขึ้นเพื่อจุดประสงค์ของการคัดผู้ป่วยเข้างานวิจัย
• การรักษาข้ออักเสบเกาต์ควรประเมินการทำงานของตับและไตเป็นอันดับแรก
• การรักษาข้ออักเสบเกาต์ไม่ควรใช้ยาสเตียรอยด์โดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะรูปแบบ การรับประทานและยาฉีดเข้าเส้นเลือด
• ยาลดระดับยูเรตในเลือดสามารถเริ่มใช้ได้ทันทีในขณะที่มีข้ออักเสบเกาต์ โดยต้องให้เฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น
• ในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการให้ยาลดระดับยูเรตในเลือด ควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับข้อดี ข้อเสียและผลข้างเคียงของการใช้ยา (โดยเฉพาะยา Allopurinol) และให้ผู้ป่วยมี ส่วนร่วมในการตัดสินใจ

6. โรคเกาต์เทียมหรือโรคข้ออักเสบที่เกิดจากผลึกเกลือ Calcium pyrophosphate dihydrate (Pseudogout, Calcium pyrophosphate dihydrate induced arthritis)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• ผู้ป่วยที่มาด้วยข้ออักเสบเฉียบพลัน จากประวัติไม่สามารถแยกสาเหตุของโรคว่าเกิดจากผลึกเกลือยูเรตหรือจากผลึกเกลือ Calcium pyrophosphate dihydrate ได้
• การตรวจภาพถ่ายทางรังสีวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มาด้วยข้ออักเสบเฉียบพลัน อาจจะเกิดประโยชน์ไม่มากนัก
• ผู้ป่วยที่มาด้วยข้ออักเสบเฉียบพลันและมีการส่งภาพถ่ายทางรังสีวินิจฉัยและพบ Chondrocalcinosis สาเหตุของข้ออักเสบไม่จำเป็นต้องเกิดจากผลึกเกลือ Calcium pyrophosphate dihydrate เสมอไป
• การตรวจน้ำไขข้อเป็นวิธีการที่ดีที่สุดในการแยกสาเหตุของข้ออักเสบเฉียบพลันที่สงสัยว่าจะมีสาเหตุการอักเสบจากผลึกเกลือ
• โรคข้ออักเสบเกาต์กำเริบสามารถพบร่วมกับโรคข้ออักเสบที่เกิดจากผลึกเกลือ Calcium pyrophosphate dihydrate ได้ โดยจะพบผลึกเกลือทั้งสองชนิดในน้ำเจาะข้อ
• หากผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 55 ปี หรือ เกิดข้ออักเสบเกิดจากผลึกเกลือ Calcium pyrophosphate dihydrate ซ้ำบ่อยครั้ง แพทย์จำเป็นต้องซักประวัติ รวมทั้งหาภาวะหรือโรคร่วมเสมอ
• ก่อนการรักษาผู้ป่วยด้วยยา พบว่า ยา Colchicine และยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่ สเตียรอยด์ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) จำเป็นต้องพิจารณาถึงการทำงานของไตและตับ ส่วนการเลือกใช้ยาสเตียรอยด์ต้องพิจารณาถึงการติดเชื้อในร่างกาย ความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือด (รวมทั้งโรคประจำตัวโดยเฉพาะเบาหวาน)

7. โรคข้อเสื่อม (Osteoarthritis)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็นผู้สูงอายุ
• อาการปวดมักมีอาการมานาน ในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดการกำเริบของข้ออักเสบได้
• เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเสื่อมมักเป็นผู้ป่วยสูงอายุ ดังนั้นอาจจะมีโรคประจำตัวและอาจจะได้ยารับประทานเพื่อรักษาโรคประจำตัว เช่น Aspirin เป็นต้น นอกจากนั้น ผู้ป่วยอาจจะได้ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) มาก่อน ดังนั้น ก่อนการสั่งยาแก้ปวดทุกครั้ง แพทย์จำเป็นต้องให้ความสำคัญกับประวัติการใช้ยา
• การวินิจฉัยโรคข้อเสื่อมนั้น ได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย ดังนั้น การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจจะไม่มีความจำเป็นในแง่การวินิจฉัย แต่แพทย์ควรเลือก การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคและเพื่อประเมินผู้ป่วยก่อนการใช้ยา เช่น การทำงานของไต เป็นต้น
• แพทย์ควรแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการดำเนินโรค และควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการเลือกการรักษารวมทั้งแจ้งข้อดีและข้อเสียของยาต่าง ๆ เช่น การใช้ยานวด ยาพาราเซตามอล หรือยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) เป็นต้น

8. ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

ประเด็นที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

• ผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการข้ออักเสบที่มาใช้บริการที่ห้องฉุกเฉินมักจะมีโรคประจำตัวและมีการใช้ยาประจำอยู่หลายชนิด (โดยเฉพาะยา Aspirin) ดังนั้น ก่อนการสั่งจ่ายยา ต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) แพทย์ควรซักประวัติโรคประจำตัวและยาที่ใช้อยู่เป็นประจำอย่างละเอียด
• ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคข้อหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น โรคข้ออักเสบ รูมาตอยต์ (Rheumatoid arthritis) หรือโรคลูปัส (Systemic lupus erythematosus) เป็นต้น ผู้ป่วยมักมียา NSAIDs รับประทานอยู่เดิม ดังนั้น ก่อนการสั่งจ่ายยา NSAIDs ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แพทย์ควรจะทบทวนยาเก่าของผู้ป่วยในระบบของโรงพยาบาลหรือซักประวัติ เกี่ยวกับลักษณะเม็ดยา และวิธีการรับประทานยากับมื้ออาหาร เพื่อไม่ให้เกิดการสั่งยา NSAIDs ซ้ำซ้อน
• การสั่งจ่ายยา NSAIDs ควรสั่งจ่ายในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ และควรให้ยาในระยะเวลา เท่าที่จำเป็น
• ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องควรพิจารณาส่งตรวจค่าการทำงานของไตและตับก่อนการสั่งยา NSAIDs และควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs หากผู้ป่วยมีข้อห้าม ในการใช้ยา
• ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา NSAIDs ยังสามารถใช้ยา NSAIDs กลุ่มที่มีโครงสร้างทางเคมีที่แตกต่างกับยา NSAIDs เดิมที่ผู้ป่วยเคยแพ้ แต่แพทย์ต้องให้คำแนะนำ รวมทั้ง ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกการรักษา ทั้งนี้ หากผู้ป่วยมีอาการแพ้ยา NSAIDs อย่างรุนแรง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs ทุกชนิด
• ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยา NSAIDs ตั้งแต่ 2 ชนิดร่วมกัน (ยกเว้นการให้ยา NSAIDs ร่วมกับยา Aspirin)
• แพทย์ควรพิจารณาชนิดของยา NSAIDs และยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น

เอกสารอ้างอิง

1. Ellis JM. Acute monoarthritis. JAAPA. 2019;32(3):25-31.
2. West SG. Rheumatology Secrets. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015.
3. Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis in adults:
4. Mies Richie A, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician. 2003;68(6):1151-60.
5. Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Koretzky GA, McInnes IB, O’Dell JR, Editors. Firestein & Kelley’s textbook of rheumatology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021.
6. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39(1):1-8.