มะเร็งทาง โลหิตวิทยา เป็นโรคที่พบได้เสมอในเวชปฏิบัติ ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการที่หลากหลาย ทั้งในกลุ่มอาการของโรคเลือดและไขกระดูกที่ชัดเจน หรือกลุ่มอาการในระบบอื่น ๆ ที่ดูไม่เหมือนโรคเลือด ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยภาวะไขกระดูกล้มเหลว โดยมีอาการของโลหิตจาง ไข้ หรือเลือดออกตามร่างกายในมะเร็งของไขกระดูก ได้แก่ acute leukemia, myelodysplastic syndrome หรือผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยก้อนของต่อมน้ำเหลืองและอวัยวะนอกต่อมน้ำเหลืองใน lymphoma อาจมาพบแพทย์เพราะตรวจพบม้ามโตใน chronic myeloid leukemia, primary myelofibrosis อาจมาพบแพทย์เนื่องจากกระดูกหักใน multiple myeloma อาจมาพบแพทย์ด้วยอาการอัมพาต หรือเส้นเลือดอุดตันในกลุ่ม myeloproliferative neoplasm หรือไม่มีอาการแต่ตรวจสุขภาพพบ เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงใน chronic lymphocytic leukemia ทั้งนี้
แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ขั้นตอนแรก (primary physician) จำเป็นต้องมีความรู้และประสบการณ์ที่มากพอ เพื่อที่จะได้ให้การตรวจวินิจฉัย และรักษาเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม หนังสือเล่มนี้เขียนขึ้นด้วยความร่วมมือของแพทย์โรคเลือด ทั้งใน โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยและโรงพยาบาลจังหวัดที่ทำงานในพื้นที่เขตภาคเหนือตอนล่าง เพื่อถ่ายทอดความรู้และประสบการณ์ในการวินิจฉัยและดูแลผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาให้แก่แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยใน เวชปฏิบัติ โดยเฉพาะแพทย์ที่ต้องให้การวินิจฉัยและดูแลผู้ป่วยในขั้นตอนแรก แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน และแพทย์ผู้สนใจเกี่ยวกับโรคทางโลหิตวิทยา
รูปแบบการเขียนในทุกบทของหนังสือเริ่มต้นด้วยตัวอย่างผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยปัญหาและอาการที่เป็นลักษณะเฉพาะตัวของมะเร็งแต่ละชนิด พร้อมทั้งเขียนแนวทางการวินิจฉัยและการรักษา รวมถึงผลการรักษา ครอบคลุมมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่พบบ่อยและมีความสำคัญในเวชปฏิบัติ ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งว่าหนังสือเล่มนี้จะมีประโยชน์ไม่มากก็น้อยสำหรับ ผู้อ่าน อันจะนำไปสู่ผลการรักษาที่ดีขึ้นของผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่อยู่ในความดูแล มะเร็งทางโลหิตวิทยาในเวชปฏิบัติ (Hematologic Malignancies in Clinical Practice) ภายในเล่มประกอบไปด้วยเนื้อหา 12 บท
1. Hematologic malignancies: Overview
มะเร็งทางโลหิตวิทยาเป็นมะเร็งของเซลล์ใน hematopoietic system โดยเกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้นกับเซลล์ในช่วงใดช่วงหนึ่งของพัฒนาการของเซลล์นั้น ๆ อาจเริ่มตั้งแต่ pleuripotent stem cell ซึ่งยังไม่กำหนดตัวเองว่าจะเปลี่ยนเป็นเซลล์ชนิดใด หรือระยะ committed progenitor หรือ precursor cell ซึ่งเป็นเซลล์ตัวอ่อนที่ได้กำหนดชนิดเซลล์ของตัวเองแล้ว หรือระยะ differentiating mature cell ซึ่งมีพัฒนาการเต็มที่แล้วทั้งในไขกระดูกและต่อมน้ำเหลือง หรือเนื้อเยื่อนอกไขกระดูก ความผิดปกติที่เกิดในช่วงพัฒนาการของเซลล์ที่ต่างกันจะเกิดเป็นโรค และแสดงลักษณะทางคลินิกที่ต่างกัน ตัวอย่างเช่น ตำแหน่งความผิดปกติที่ต่างกันภายในพัฒนาการของ B cell หากความผิดปกติเกิดขึ้นในระยะของ precursor cell ในไขกระดูก จะเกิดเป็น acute lymphoblastic leukemia หากความผิดปกติเกิดขึ้นในระยะของ differentiating mature cell ในต่อมน้ำเหลือง จะเกิดเป็น lymphoma และหากความ ผิดปกติเกิดในระยะ secretory cell (plasma cell) ซึ่งวกกลับมาอยู่ในไขกระดูกอีกครั้ง จะเกิดเป็น myeloma เป็นต้น
มะเร็งเกือบทุกชนิดมีต้นกำเนิดจากเซลล์ผิดปกติเพียงเซลล์เดียว เพิ่มจำนวนโดยมีพันธุกรรมที่ผิดปกติเหมือนกัน (clonal origin) มีขั้นตอนการพัฒนาจากเซลล์ปกติจนกลายเป็นเซลล์มะเร็งหลาย ขั้นตอน โดยเกี่ยวข้องกับยีนที่ควบคุมและยับยั้งการเจริญและพัฒนาการของเซลล์ที่เรียกว่า oncogene และ tumor suppressor gene โดย oncogene เป็นยีนที่มีความสำคัญกับกลไกการเจริญของเซลล์ เป็นยีนที่ถูกควบคุมการแสดงออก (gene expression) ในภาวะปกติด้วยกลไกที่รัดกุมภายในเซลล์ โดยในเซลล์ปกติยีนนี้อยู่ในภาวะที่เรียกว่า proto-oncogene เมื่อเกิด mutation หรือ genetic defect ต่าง ๆ เช่น chromosomal translocation ที่สำคัญเกิดขึ้น จะปลดปล่อยการควบคุมดังกล่าว เป็นเหตุให้ proto-oncogene เปลี่ยนเป็น oncogene โดยอาจทำให้การแสดงออกของ oncogene เพิ่มมากขึ้น ทำให้เกิดความผิดปกติขึ้นภายในพัฒนาการของเซลล์ เช่น การเจริญของเซลล์มากผิดปกติ หรือกลายเป็นเซลล์ที่ไม่ตาย ในทำนองเดียวกัน tumor suppressor gene ซึ่งโดยปกติจะเป็นตัวคอยยับยั้งการเจริญของเซลล์ที่ผิดปกติ เมื่อเกิด mutation ภายใน tumor suppressor gene จะทำให้ไม่สามารถควบคุมการเจริญของเซลล์ที่ผิดปกติได้
2. Acute myeloid leukemia
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายอายุ 53 ปี อาชีพรับราชการทหาร มาพบแพทย์ด้วยอาการไข้มา 1 เดือน ก่อนมา โรงพยาบาล โดย 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้สูงหนาวสั่น เป็น ๆ หาย ๆ ไม่มีเบื่ออาหาร ไม่มีน้ำหนักลด 2 สัปดาห์ ก่อนมาโรงพยาบาล อาการไข้ไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยสังเกตว่าเหงือกบวม และมีเลือดออกตามไรฟันเวลาแปรงฟัน เหนื่อยง่ายมากขึ้น ทำงานได้น้อยลง จึงมาโรงพยาบาล ตรวจร่างกาย body temperature 38.2๐C, markedly pale, anicteric, gum hypertrophy (รูปที่ 2.1) with bleeding, no superficial lymphadenopathy, normal heart sound, no hepatosplenomegaly, petechiae along both legs
3. Myelodysplastic syndrome
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยหญิง อายุ 63 ปี อาชีพเกษตรกร มาพบแพทย์ด้วยอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย มา 1 ปี โดย 1 ปี ที่ผ่านมา มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ไม่มีจุดเลือดออก ไม่เคยถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นเลือด น้ำหนักปกติ ไปพบแพทย์ตรวจพบว่ามีโลหิตจาง ได้รับเลือดทุก 1-2 เดือน รวมได้เลือดมาแล้ว 6 ถุง อาการไม่ดีขึ้น ตรวจร่างกาย markedly pale, not icteric, normal heart sound, no hepatosplenomegaly
4. Chronic myeloid leukemia
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายอายุ 56 ปี อาชีพค้าขาย ไม่มีโรคประจำตัว มาพบแพทย์ด้วยอาการอืดแน่นท้องใต้ชายโครงซ้ายมา 3 เดือน โดย 3 เดือนที่ผ่านมามีอาการอืดแน่นท้องใต้ชายโครงซ้าย ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีไข้ ไม่เบื่ออาหาร ไม่มีน้ำหนักลด ขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระปกติดี ตรวจร่างกาย not pale, not icteric, normal heart sound, spleen – 3 cm below left costal margin, no hepatomegaly, no edema, no lymph node enlargement
5. Polycythemia vera
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชาย อายุ 79 ปี มีอาการอ่อนเพลีย หน้ามืด เวียนศีรษะ เหนื่อยเวลาออกแรงมา 1 ปี ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติเลือดออกหรือลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน ตรวจร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ นอกจากพบ facial plethora และ palmar erythema มีโรคประจำตัว ได้แก่ ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ครึ่งซองต่อวันมา 10 ปี เลิกสูบมา 20 ปี
6. Primary myelofibrosis
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี อาชีพเกษตรกร มาพบแพทย์ด้วยอาการแน่นท้อง อิ่มเร็วมา 6 เดือน โดย 6 เดือนที่ผ่านมาแน่นท้องบริเวณชายโครงซ้าย รับประทานอาหารได้น้อยลงเนื่องจากอิ่มเร็ว น้ำหนักลด ตรวจร่างกาย moderately pale, not icteric, palpable spleen – 5 cm below left costal margin, no hepatomegaly
7. Essential thrombocythemia
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายอายุ 61 ปี อาชีพข้าราชการบำนาญ โรคประจำตัวเป็นเบาหวานและความดัน โลหิตสูง ควบคุมได้ดี มานอนโรงพยาบาลเพื่อผ่าตัดต้อกระจก ไม่มีอาการไข้ ไม่เบื่ออาหาร น้ำหนักปกติ ไม่มีอาการผิดปกติ ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่หรือดื่มสุรา ปฏิเสธประวัติการใช้ยาสมุนไพร ปฏิเสธประวัติโรคเลือดในครอบครัว ตรวจร่างกาย not pale, no petechiae, no hepatosplenomegaly
8. Acute lymphoblastic leukemia (Adult patients)
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายไทยอายุ 36 ปี อาชีพครู มาพบแพทย์ด้วยอาการไอแห้ง ๆ 3 สัปดาห์ โดย 3 สัปดาห์ที่ผ่านมามีไข้สูงเวลากลางคืน ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลานอนหงาย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 2 กิโลกรัม ตรวจร่างกาย performance status (Eastern Cooperative Oncology Group; ECOG) – I, moderately pale, not icteric, left cervical lymphadenopathy, 3-5 cm in size, normal heart sound, decreased breath sound at right lung, no hepatosplenomegaly, no testicular mass
9. Lymphoma
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายอายุ 78 ปี อาชีพเกษตรกร มาพบแพทย์ด้วยอาการจุกแน่นท้องเรื้อรังมา 3 เดือน โดย 3 เดือนที่ผ่านมา มีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลดลง 5 กิโลกรัม ไม่มีไข้ ไม่มีเหงื่อออกเวลากลางคืน ตรวจร่างกาย performance status (Eastern Cooperative Oncology Group; ECOG) – I, moderately pale, not icteric, normal heart sound, palpable ill-defined epigastric mass, no lymphadenopathy
10. Multiple myeloma
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายอายุ 58 ปี อาชีพเกษตรกร มาพบแพทย์ด้วยปัญหาแขนซ้ายหักจากการล้มมา 1 วัน ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังมาก่อนหน้านี้ 3 เดือน ปวดมากเวลาขยับตัว อาการปวดเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ต่อมาปวดเพิ่มจากบั้นเอวร้าวมาบริเวณชายโครงทั้งสองข้าง ซื้อยารับประทานเอง มีอาการอ่อนเพลีย ร่วมด้วย มีคนทักว่าซีดลง น้ำหนักลด 10 กิโลกรัม ไม่มีไข้ สังเกตว่าท้องผูกมากขึ้น ภายหลังอาการปวดและอ่อนเพลียเป็นมากจนลุกไม่ไหว ล้มลง แขนซ้ายหัก จึงมาโรงพยาบาล ตรวจร่างกาย พบ cachectic, left arm deformity, mildly pale, not icteric, no edema, no petechiae, no ecchymoses, normal heart and lung, no lymphadenopathy, liver and spleen – not palpable
11. Chronic lymphocytic leukemia
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายไทยอายุ 73 ปี อาชีพข้าราชการบำนาญ มาพบแพทย์ด้วยปัญหาผลตรวจเลือดพบ เม็ดเลือดขาวมากกว่าปกติ โดย 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจสุขภาพประจำปี ไม่มีอาการผิดปกติ เดิมไม่เคยตรวจพบโรคประจำตัวมาก่อน แพทย์พบเม็ดเลือดขาวมากผิดปกติจึง ส่งตัวมาปรึกษาโลหิตแพทย์ ตรวจร่างกาย performance status (Eastern Cooperative Oncology Group; ECOG) – I, not pale, not icteric, no cervical lymphadenopathy, normal heart sound, equal breath sound, no hepatosplenomegaly, no edema
12. Acute lymphoblastic leukemia (Pediatric patients)
ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 4 ปี 3 เดือน มาโรงพยาบาลด้วยอาการซีดลงมา 1 เดือน โดย 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการไข้ต่ำ ๆ มารดาสังเกตว่าซีดลง และไม่ค่อยยอมเดิน มีจุดเลือดออกบริเวณขา ไม่มีอาการไอ เสมหะ น้ำมูก ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุมาก่อนหน้านี้ ปกติแข็งแรงดี ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน ปฏิเสธโรคประจำตัวและโรคทางพันธุกรรม ประวัติวัคซีน รับครบตามเกณฑ์ รับวัคซีนครั้งสุดท้ายขณะอายุ 4 ปี รับประทานอาหารครบ 3 มื้อ กินเนื้อสัตว์ ผักใบเขียว ไข่ ผลไม้ได้ นม 3 กล่อง/วัน พัฒนาการปกติสามารถกระโดดสองขาได้ กินข้าวได้เอง พูดเป็นประโยคได้ ตรวจร่างกาย body temperature 38.5 oC, moderately pale, anicteric, bilateral cervical lymphadenopathy size 1.5 cm, liver 3 cm below right costal margin, liver span 10 cm, spleen 3 cm below left costal margin, generalized petechiae at both lower extremities, no joint swelling, equal-sized testes, no swelling, no redness
สำหรับใครที่สนใจหนังสือเล่มนี้สามารถสั่งซื้อออนไลน์ได้ที่สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยนเรศวร ศูนย์หนังสือจุฬาฯ ทุกสาขา และร้านหนังสือจับฉ่าย ได้เลย
