CT Scan เทคนิคการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีด้วยปริมาณรังสีที่เหมาะสม

CT Scan การถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีทางการแพทย์ได้เพิ่มปริมาณขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่วนหนึ่งเป็นเพราะเทคโนโลยีที่ก้าวหน้าส่งผลให้ภาพที่ได้มีคุณภาพดี วินิจฉัยรอยโรคได้อย่างถูกต้องแม่นยำ อย่างไรก็ดีปริมาณรังสีที่ได้รับจากการถ่ายภาพมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความเสี่ยงในการเกิดผลกระทบทางรังสี ดังนั้น การใช้รังสีเพื่อถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีจึงเป็นสิ่งที่บุคลากรทางรังสีต้องตระหนักและให้ความสำคัญ การพิจารณาใช้เครื่องเอกซเรย์ซีทีเพื่อการตรวจวินิจฉัยต้องบรรลุหลักเกณฑ์ของการป้องกันอันตรายจากรังสีสากลกล่าวคือ มีความสมเหตุสมผลในการใช้งาน (Justification) ใช้ปริมาณรังสีอย่างเหมาะสม (Optimization) และใช้ปริมาณรังสีน้อยที่สุด (Minimization) เพื่อให้การใช้รังสีเกิดประโยชน์สูงสุด

หนังสือ “เทคนิคการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีด้วยปริมาณรังสีที่เหมาะสม (CT Dose and Image Quality Optimization)” เล่มนี้จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ความรู้ ความเข้าใจ และอธิบายเทคนิคหรือ วิธีการใช้รังสีเพื่อการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีให้มีคุณภาพสูง ในขณะที่ใช้ปริมาณรังสีต่ำ ภายในเล่ม ประกอบด้วยเนื้อหา 10 บท ร้อยเรียงต่อกันเพื่อให้เกิดความเข้าใจอย่างเป็นลำดับและนำไปประยุกต์ได้ โดยส่วนใหญ่มาจากความรู้ ความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ตรงของผู้แต่ง แนวปฏิบัติที่ดีบางส่วนอ้างอิงจากรายงานอย่างเป็นทางการของหน่วยงานที่ให้คำแนะนำด้านการใช้รังสีอย่างเหมาะสม เช่น American Association of Physicists in Medicine (AAPM), International Atomic Energy Agency (IAEA) และ International Commission on Radiological Protection (ICRP)

1. หลักการพื้นฐานทางฟิสิกส์ของเครื่องเอกซเรย์ซีที และการวัดปริมาณรังสี

บทนี้จะกล่าวถึงหลักการพื้นฐานทางฟิสิกส์ของเครื่องเอกซเรย์ซีที และการคำนวณค่าปริมาณรังสี ซึ่งเป็นพื้นฐานสำคัญที่นำไปสู่ความรู้ ความเข้าใจในการกำหนดปริมาณรังสีให้ได้ภาพเอกซเรย์ซีที ที่มีคุณภาพเหมาะสม ประกอบด้วยหัวข้อสำคัญ 8 หัวข้อ เรียงลำดับให้เข้าใจอย่างเชื่อมโยง เริ่มตั้งแต่เรื่องอันตรกิริยาสำคัญของโฟตอนจากเครื่องเอกซเรย์ซีทีเมื่อกระทบกับตัวกลางหรือร่างกายผู้ป่วย การลดทอนรังสีเมื่อโฟตอนผ่านเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย ความหมายของเลขซีที (CT number) อันเกี่ยวเนื่องกับการลดทอนรังสีของตัวกลาง ความหมายของปริมาณรังสีในรูปแบบต่าง ๆ และการวัด พัฒนาการ ของเครื่องเอกซเรย์ซีที กระบวนการถ่ายภาพ สร้างภาพและตัวแปรในการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีที และหัวข้อสุดท้าย คือ การควบคุมคุณภาพเครื่องเอกซเรย์ซีทีโดยสังเขป

2. การวัดรังสีจากเครื่องเอกซเรย์ซีที (CT Scan)

การแสดงผลบนหน้าจอรับภาพของเครื่องเอกซเรย์ซีทีภายหลังการตรวจ นอกจากจะมีผล ภาพรังสีของอวัยวะผู้ป่วยแล้ว ยังมีข้อมูลสำคัญของค่าปริมาณรังสีที่ได้จากการถ่ายภาพ ดังแสดงในภาพที่ 2.1 โดยหน้าจอแสดงค่าปริมาณรังสี ประกอบด้วย ชื่อและรหัสประจำตัวของผู้ป่วย ชนิดการตรวจ ชื่อเครื่องเอกซเรย์ซีทีที่ใช้ในการตรวจ ประเภทการถ่ายภาพ (เช่น ภาพ SPR, helical, axial) และขอบเขตการถ่ายภาพ (Scan range) รวมทั้งรายงานผลคำนวณปริมาณรังสีที่แสดงในรูปแบบของค่า Volume CT dose index (CTDIvol) และค่า Dose Length Product (DLP) ทั้งนี้ยังบอกขนาดของหุ่นจำลอง (Phantom) ที่ใช้ในการวัดปริมาณรังสีให้ทราบด้วย

วิธีมาตรฐานในการวัดปริมาณรังสีจากเครื่องเอกซเรย์ซีที คือการวัดค่า Computed Tomography Dose Index (CTDI) ซึ่งถูกกล่าวถึงครั้งแรกในปี พ.ศ. 2524[6] และต่อมาได้ถูกกำหนด คำนิยามการวัดโดย International Electrotechnical Commission (IEC) และ U.S. Food and Drug Administration (FDA)[7-12] โดยเป็นค่าปริมาณรังสีจากหลอดเอกซเรย์ หรือ output ดังนั้น CTDI ไม่ใช่ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับ แต่มีความสัมพันธ์กับปริมาณรังสีดูดกลืนในตัวผู้ป่วย ในบทนี้จะสร้าง ความเข้าใจเกี่ยวกับปริมาณรังสีของเครื่องเอกซเรย์ซีที เริ่มจากการกระจายของลำรังสีจากเครื่องเอกซเรย์ซีที หุ่นจำลองสำหรับวัดปริมาณรังสี ปริมาณทางรังสีที่เกี่ยวกับเครื่องเอกซเรย์ซีที ข้อจำกัดของ การนำไปใช้งาน ตลอดจนแนวคิดใหม่ของการวัดค่าปริมาณรังสีจากเครื่องเอกซเรย์ซีที

3. คุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีที (CT Scan)

การให้ได้มาซึ่งคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีทีที่เหมาะสม เพียงพอต่อการวินิจฉัยรอยโรค ต้องคำนึงถึงปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยจะได้รับอย่างเหมาะสมไปพร้อมกัน พยาธิสภาพต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นภายในร่างกายผู้ป่วยจะปรากฏเป็นภาพรอยโรคที่ไม่เหมือนกัน โดยภาพรอยโรคที่เกิดขึ้นในช่องท้องมักมีเลขซีทีที่ใกล้เคียงเนื้อเยื่อ ได้แก่ ถุงน้ำ (Cyst) ฝีหรือหนอง (Abcess) มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma) เนื้องอกหลอดเลือด (Hemangioma) และมะเร็งแพร่กระจาย (Metastasis) เป็นต้น ในขณะที่ภาพ รอยโรคที่เกิดขึ้นที่หัวใจและทรวงอก เช่น คราบหินปูนในหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery calcium) และหินปูน (Calcified plaque) หลอดเลือดแดงโคโรนารีจะมีขนาดเล็กมากแต่มีเลขซีทีที่แตกต่างกับเนื้อเยื่อข้างเคียง ดังนั้นการสร้างภาพรังสีเพื่อวินิจฉัยแยกรอยโรคแต่ละลักษณะ ต้องเข้าใจถึงคุณลักษณะของภาพเอกซเรย์ซีทีและการวัดคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีที 4 ประการ ดังภาพที่ 3.1

คุณลักษณะสำคัญที่เป็นตัวชี้วัดคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีที ประกอบด้วย

• สัญญาณรบกวนภาพ (Image noise)
• รายละเอียดของภาพ (Resolution) แบ่งเป็น Spatial resolution และ Temporal resolution
• ความสามารถในการแยกวัตถุคอนทราสต์ต่ำ (Low Contrast Detectability)
• ภาพแปลกปลอม (Artifact)

4. ปัจจัยที่ส่งผลต่อคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีทีและปริมาณรังสี

การใช้ปริมาณรังสีอย่างเหมาะสมสำหรับผู้ป่วย ภายใต้หลักการใช้รังสี As Low As Reasonably Achievable (ALARA) นั้นต้องบรรลุเป้าหมายที่สำคัญ 2 ประการ คือ

1. ได้คุณภาพของภาพที่เพียงพอต่อการวินิจฉัยโรค
2. ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีต่ำที่สุด

ในบทที่ 2 ได้อธิบายถึงมาตรฐานของการวัดปริมาณรังสีจากเครื่องเอกซเรย์ซีที และบทที่ 3 ได้อธิบายถึงคุณลักษณะสำคัญของคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีทีที่ดี โดยไม่ได้พิจารณาเรื่องทั้งสองร่วมกัน แต่เนื่องจากประสิทธิผลที่ดีของการใช้รังสีในการถ่ายภาพเอกซเรย์ หมายถึง ใช้ปริมาณรังสีน้อยแต่ได้ภาพที่มีคุณภาพสูง ดังนั้น แม้การใช้ปริมาณรังสีที่มากขึ้นจะส่งผลให้ภาพเอกซเรย์ซีทีที่ได้มีคุณภาพสูงขึ้น แต่ก็จะเกิดความเสี่ยงอันเนื่องจากผลกระทบของรังสีเอกซ์ต่อผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีทีและปริมาณรังสีที่ได้จากการถ่ายภาพ จะนำไปสู่ การเลือกตั้งค่าตัวแปรสำหรับถ่ายภาพได้อย่างเหมาะสม

5. ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีที

ความเสี่ยงจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับตัวแปรในการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีที (mAs, kV, pitch) และอวัยวะส่วนที่ถ่ายภาพ (ความหนา พยาธิสภาพ ความไวต่อรังสี) ปริมาณรังสี ที่ปรากฏบนหน้าจอคอมพิวเตอร์ของส่วนควบคุมเครื่องเอกซเรย์ซีที ซึ่งได้แก่ ค่า CTDIvol และ DLP เป็นค่า output ของเครื่องเอกซเรย์ซีทีที่ได้จากการสแกนในหุ่นจำลองมาตรฐาน แม้ค่า CTDIvol และ DLP จะสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากการได้รับรังสีของผู้ป่วย แต่ก็ไม่ใช่ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับโดยตรง ในบทนี้จะอธิบายถึงการประเมินค่าปริมาณรังสีดูดกลืนและปริมาณรังสียังผลจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ ซีทีที่ผู้ป่วยได้รับโดยตรง

6. เทคนิคที่ทำให้ปริมาณรังสีและคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีทีเหมาะสม

การถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีเพื่อประกอบการวินิจฉัยโรคได้รับความนิยมมากขึ้นเป็นลำดับ แต่ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีถือได้ว่าสูงที่สุดเมื่อเทียบกับถ่ายภาพทางรังสีเพื่อวินิจฉัยโรคแบบอื่น ๆ โดยปริมาณรังสีที่ได้รับจะมีความสัมพันธ์กับโอกาสการเกิดมะเร็ง ดังนั้นปริมาณรังสีจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีจึงเป็นสิ่งที่บุคลากรทางรังสีและหน่วยงานด้านความปลอดภัยทางรังสีต้องตระหนัก และให้ความสำคัญการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีเพื่อตรวจวินิจฉัยโรค ต้องบรรลุหลักเกณฑ์สากลของการป้องกันอันตรายจากรังสี คือ

• การพิจารณาถึงความสมเหตุสมผลของการใช้รังสี (Justification)
• การใช้ปริมาณรังสีอย่างเหมาะสม (Optimization)
• การจำกัดค่าปริมาณรังสี (Dose limitation)

การพิจารณาถึงความสมเหตุสมผลของการใช้รังสี หมายถึง การพิจารณาให้มั่นใจก่อนว่า การใช้รังสีเกิดประโยชน์มากกว่าโทษ โดยนำไปสู่การวินิจฉัยที่ถูกต้องทันเวลาและวางแผนการรักษาผู้ป่วย ได้อย่างถูกต้องต่อไป ดังนั้น การถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีทุกครั้งต้องแน่ใจถึงประโยชน์ที่ผู้ป่วยได้รับ ส่วนการจำกัดค่าปริมาณรังสี ในบริบทนี้หมายถึง การใช้ปริมาณรังสีโดยคำนึงถึงค่าปริมาณรังสีอ้างอิง (Dose Reference Level) ควบคู่ไปด้วย เมื่อพิจารณาแล้วว่ามีความจำเป็นต้องถ่ายภาพเอกซเรย์ซีที นักรังสีเทคนิคและบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องควรยึดหลัก “Optimization” โดยผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีต่ำที่สุดแต่ภาพที่ได้ยังคงคุณภาพเพียงพอต่อการวินิจฉัยโรค ซึ่งในปัจจุบัน มีเทคนิคหลายประการที่จะช่วยให้การใช้ปริมาณรังสีในการตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องเอกซเรย์ซีที เป็นไปอย่างเหมาะสม

7. ระบบปรับค่ากระแสหลอดอัตโนมัติของเครื่องเอกซเรย์ซีที

ระบบปรับค่ากระแสหลอดอัตโนมัติ (Automatic tube current modulation system : ATCM) ของเครื่องเอกซเรย์ซีทีได้ถูกพัฒนาขึ้นตั้งแต่ปี พ.ศ. 2537 และในปัจจุบันเครื่องเอกซเรย์ซีที จากบริษัทผู้ผลิตแต่ละรายจะมีระบบนี้ติดตั้งควบคู่มาด้วย โดยเป็นระบบที่ช่วยปรับค่ากระแสหลอดที่ใช้ในการสแกนให้สอดคล้องกับระดับการลดทอนรังสีของร่างกายผู้ป่วย และมีคุณภาพของภาพหรือปริมาณรังสีตามที่ผู้ใช้งานต้องการ ในบทนี้จะอธิบายถึงหลักการทำงานของระบบ ATCM ของเครื่องเอกซเรย์ซีทีจากแต่ละบริษัท ปัจจัยที่มีผลต่อการทำงาน และแนวทางการควบคุมคุณภาพของระบบ ATCM

8. เทคโนโลยีก้าวหน้าของเครื่องเอกซเรย์ซีที

นับตั้งแต่มีเอกซเรย์ซีทีเครื่องแรกในปี พ.ศ. 2513 เทคโนโลยีทางด้านการถ่ายภาพเอกซเรย์ ซีทีได้พัฒนาขึ้นเป็นลำดับ การถ่ายภาพในปัจจุบันเป็นแบบเฮลิคอลร่วมกับเครื่องเอกซเรย์ซีทีที่มีตัวรับรังสีหลายแถว ส่งผลให้ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับน้อยลงในขณะที่คุณภาพของภาพดีขึ้นอย่างมาก และในช่วงระยะเวลาต่อจากนี้ เทคโนโลยีที่จะเข้ามามีบทบาทสำคัญจะเป็นเครื่องเอกซเรย์ซีที แบบสองพลังงาน (Dual energy) หรือสเปกตรัม (Spectral CT) และตัวรับรังสีชนิด Photon counting ในบทนี้จึงจะอธิบายรายละเอียดของเทคโนโลยีทั้งสองแบบ และจะกล่าวถึงเทคโนโลยีด้านปัญญาประดิษฐ์ ซึ่งจะมีความสำคัญต่อการพัฒนาที่ก้าวหน้ายิ่งขึ้นของเครื่องเอกซเรย์ซีทีในอนาคต

9. คำแนะนำในการปฏิบัติและการวิจัยสำหรับการใช้ปริมาณรังสีเพื่อคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีทีที่เหมาะสม

ปัจจัยที่มีผลต่อปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับโดยตรงเกิดจากการตั้งค่า mAs ค่า kV และค่าพิทช์ นอกจากนี้การใช้เทคโนโลยี เช่น การสร้างภาพแบบอิทเทอเรชัน การใช้ระบบ ATCM การใช้ระบบ OBM จะช่วยลดระดับปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับลงอย่างมาก ในบทที่ผ่านมาได้แนะนำถึงปริมาณรังสีที่เกี่ยวข้องกับซีที คุณภาพของภาพ ปัจจัยที่ส่งผลต่อปริมาณรังสี และคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีที รวมทั้งเทคโนโลยีที่ช่วยลดระดับปริมาณรังสี หรือเพิ่มคุณภาพของภาพ ในบทนี้เป็นการนำความรู้ดังกล่าวมาประยุกต์ใช้ ในการปฏิบัติงาน โดยมีเป้าหมายให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีต่ำที่สุดแต่ภาพเอกซเรย์ซีทีที่ได้มีคุณภาพ เพียงพอต่อการวินิจฉัยโรค โดยให้คำแนะนำถึงแนวทางการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีที่กระทำบ่อย หลักการพิจารณาการใช้ซีทีในผู้ป่วยประเภทต่าง ๆ รวมถึงแนวทางการทำวิจัยสำหรับการใช้ปริมาณรังสีเพื่อคุณภาพของภาพเอกซเรย์ซีทีที่เหมาะสม

10. การตรวจสอบปริมาณรังสีเพื่อยกระดับการใช้รังสีอย่างเหมาะสม

การใช้งานเครื่องเอกซเรย์ซีทีเพื่อการวินิจฉัยโรคได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จากสถิติในปี พ.ศ. 2563 การถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีในออสเตรเลีย เกาหลี และสหรัฐอเมริกา มีจำนวน 140.9, 228.1 และ 278.5 รายต่อประชากร 1 แสนคน^[149] ตามลำดับ ปริมาณรังสีที่ได้รับจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีถือได้ว่าสูงที่สุดเมื่อเทียบกับการตรวจทางรังสีการแพทย์ชนิดอื่น^[150-154] โดยจากข้อมูลในสหราชอาณาจักร สหภาพยุโรปและสหรัฐอเมริกา พบว่าปริมาณรังสีจากการตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องเอกซเรย์ซีทีสูงกว่าปริมาณรังสีจากการตรวจวินิจฉัยด้วยรังสีอื่น ๆ ทั้งหมดมากกว่าร้อยละ 60^[155-156] แม้ว่าในช่วงสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ระหว่างปี พ.ศ. 2563-2564 จะส่งผล ให้จำนวนการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีของผู้ป่วยนอกลดลงตามหลักการการเว้นระยะห่างทางสังคม (social distancing) แต่ภายหลังพบว่าการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีปอดได้เข้ามามีบทบาทอย่างมากต่อการ ตรวจวินิจฉัยรอยโรคในปอดจาก COVID-19^[157-159]

สำหรับในประเทศไทย โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยและแพทยศาสตร์ศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลส่วนกลาง โรงพยาบาลศูนย์ประจำจังหวัด ภูมิภาค และอำเภอขนาดใหญ่ รวมทั้งโรงพยาบาลเอกชน มักมีเครื่องเอกซเรย์ซีทีอย่างน้อย 1 เครื่อง ในการใช้งาน โดยโรงพยาบาลระดับตติยภูมิขั้นสูง เช่น โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย อาจมีเครื่องเอกซเรย์ซีทีที่ใช้งานมากกว่า 1 เครื่อง ปริมาณรังสีที่ใช้ในการตรวจจะมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งจากการได้รับรังสี ดังนั้นปริมาณรังสี จากการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์ซีทีจึงเป็นสิ่งที่บุคลากรทางรังสี และหน่วยงานด้านความปลอดภัยทางรังสีต้องตระหนักและให้ความสำคัญ^[160-162] การตรวจสอบค่าปริมาณรังสีจากการถ่ายภาพด้วยเครื่องเอกซเรย์ซีทีของแต่ละโรงพยาบาลจะเป็นข้อมูลพื้นฐานที่สำคัญทำให้ทราบถึงระดับปริมาณรังสีที่ผู้ป่วย ได้รับและนำไปสู่การปรับปรุง และพัฒนาโปรโตคอลการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีที เพื่อให้ผู้ป่วยรับปริมาณรังสีที่เหมาะสมต่อไป

ในบทนี้จะกล่าวถึงการตรวจสอบค่าปริมาณรังสี การเก็บข้อมูลและการกำหนดค่าปริมาณรังสีอ้างอิงสำหรับการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีที และเทคโนโลยีสำหรับการตรวจติดตามปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับ

หนังสือเล่มนี้เหมาะสำหรับนิสิต นักศึกษาสาขารังสีเทคนิค สาขาฟิสิกส์การแพทย์ สาขาวิชาทางการแพทย์ และบุคลากรที่ปฏิบัติงาน ด้านรังสี เช่น นักรังสีเทคนิค นักฟิสิกส์การแพทย์ ตลอดจนบุคลากรทางด้านการแพทย์อื่น ๆ อย่างไรก็ดีเนื่องจากเทคโนโลยีด้านการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีทีมีการพัฒนาอย่างไม่หยุดนิ่ง ผู้อ่านจึงควรศึกษา หาความรู้เพิ่มเติม อย่างต่อเนื่องเพื่อให้ทันต่อวิทยาการที่ก้าวหน้าไปอยู่เสมอ

เอกสารอ้างอิง

149. Statista. Number of examinations with computer tomography (CT) in selected
     countries as of 2019 (per 1,000 inhabitants) Available from https://www.statista.
     com/statistics/283085/computer-tomography-examinations-in-selected-
     countries/ [Accessed May 5, 2021].
150. Pasqual E, Turner MC, Gracia-Lavedan E, Casabonne D, Benavente Y, Chef IT, et al.
     Association of ionizing radiation dose from common medical diagnostic
     procedures and lymphoma risk in the Epilymph case-control study. PLoS One.
     2020;15(7):e0235658.
151. Smith-Bindman R, Wang Y, Chu P, Chung R, Einstein AJ, Balcombe J, et al.
     International variation in radiation dose for computed tomography examinations:
     prospective cohort study. BMJ. 2019;364:k4931.
152. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography–an increasing source of radiation
     exposure. N Engl J Med. 2007;357(22):2277-2284.
153. Public Health England. Guidance National Diagnostic Reference Levels (NDRLs) from
     19 August 2019. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/
     diagnostic-radiology-national-diagnostic-reference-levels-ndrls/ndrl.
154. Kanal KM, Butler PF, Sengupta D, Bhargavan-Chatfield M, Coombs LP, Morin RL. U.S.
     Diagnostic Reference Levels and Achievable Doses for 10 Adult CT Examinations.
     Radiology. 2017;284(1):120-133.
155. Masjedi H, Zare MH, Keshavarz Siahpoush N, Razavi-Ratki SK, Alavi F, et al. European
     trends in radiology: investigating factors affecting the number of examinations
     and the effective dose. Radiol Med. 2020;125(3):296-305.
156. Mettler FA Jr, Mahesh M, Bhargavan-Chatfield M, Chambers CE, Elee JG, Frush DP, et
     al. Patient Exposure from Radiologic and Nuclear Medicine Procedures in the
     United States: Procedure Volume and Effective Dose for the Period 2006-2016.
     Radiology. 2020;295(2):418-427.
157. Homayounieh F, Holmberg O, Umairi RA, Aly S, Basevičius A, Costa PR, et al. Variations
     in CT Utilization, Protocols, and Radiation Doses in COVID-19 Pneumonia: Results
     from 28 Countries in the IAEA Study. Radiology. 2021;298(3):E141-E151.
158. Koo HJ, Lim S, Choe J, Choi SH, Sung H, Do KH. Radiographic and CT Features of
     Viral Pneumonia. Radiographics. 2018;38(3):719-739.
159. American College of Radiology (ACR). ACR recommendations for the use of chest
     radiography and computed tomography (CT) for suspected COVID-19 infection.
     Available from: https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Posi
     tion-Statements/ Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-
     Suspected-COVID19-Infection[Accessed May 5, 2021].
160. Schauer DA, Linton OW. NCRP Report No. 160, Ionizing Radiation Exposure of the
     Population of the United States, medical exposure–are we doing less with more,
     and is there a role for health physicists?. Health Phys. 2009;97(1):1-5.
161. Bly R, Järvinen H, Korpela MH, Tenkanen-Rautakoski P, Mäkinen A. Estimated
     collective effective dose to the population from X-ray and nuclear medicine
     examinations in Finland. Radiat Prot Dosimetry. 2011;147(1-2):233-236.
162. Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and
     diagnostic nuclear medicine: a catalog. Radiology. 2008;248(1):254-263.