หนังสือเล่มนี้จัดทำขึ้นโดยจุดประสงค์หลักเพื่อให้ความรู้ ความเข้าใจ ทางด้าน ศัลยศาสตร์โรคหัวใจ Common Cardiac surgery แก่นักศึกษาแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์โดยทั่วไป รวมถึงประชาชนที่สนใจ เนื้อหาหลักจึงครอบคลุมเฉพาะโรคหัวใจที่พบได้บ่อย ๆ ทางด้าน ศัลยศาสตร์และการผ่าตัดรักษา ทั้งนี้ไม่ได้รวมถึงโรคของเส้นเลือดแดงใหญ่ และไม่ได้ลงลึก ในรายละเอียดเฉพาะโรค เพื่อให้ง่ายต่อความเข้าใจของนักศึกษาแพทย์และสามารถ นำไปใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยทางด้านนี้ต่อไป ผู้เขียนหวังว่าหนังสือเล่มนี้ จะเป็นประโยชน์ไม่ใช่แต่เฉพาะนักศึกษาแพทย์ แต่รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และผู้ที่สนใจทุก ๆ ท่าน
โรคหัวใจและหลอดเลือดยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญในอันดับต้น ๆ ของโลก โดยองค์การอนามัยโลกได้รายงานใน พ.ศ. 2552 พบผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรคหัวใจ และหลอดเลือดถึง 17.1 ล้านคน ส่วนประเทศไทยนั้นรายงานอัตราการเสียชีวิต ด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดใน พ.ศ. 2548 – 2552 เป็นอันดับ 3 รองจากโรคมะเร็ง และอุบัติเหตุ โดยพบ 28.96 คนต่อประชากร 100,000 คน และมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น การผ่าตัดหัวใจเป็นวิธีสุดท้ายที่ช่วยให้ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดรอดชีวิต ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่น ๆ ไม่ได้ผล จากสถิติของสมาคมศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก แห่งประเทศไทยปี พ.ศ. 2549 – 2553 รายงานผู้ป่วยโรคหัวใจที่ได้รับการผ่าตัด ในประเทศไทยทั้งสิ้น 11,395, 12, 162; 12, 144; 12,801; 13,744 ราย ตามลำดับ
1.หลักพื้นฐานในการผ่าตัดหัวใจ
แผลผ่าตัด (Incision wound)
แบ่งเป็น 2 แบบหลัก คือ
- แผลผ่าตัดกึ่งกลางหน้าอก (Median sternotomy) ใช้กับการผ่าตัดหัวใจโดยส่วนใหญ่ โดยจะตัดกระดูก sternum ในแนวกึ่งกลางตั้งแต่ sternal notchจนถึง xyphoid process แล้วใช้เครื่องมือถ่างกระดูก sternum ให้แยกจากกันแล้วจึงเปิดเยื่อหุ้มหัวใจเพื่อทำการผ่าตัดต่อไป
- แผลผ่าตัดด้านข้างหน้าอก (Anterolateral or Posterolateal thoracostomy) ส่วนใหญ่มักใช้กับการผ่าตัดหัวใจแบบปิด เช่น การผ่าตัดผูก patentductus arteriosus หรือการทำ pulmonary artery banding เป็นต้น แต่ก็สามารถใช้กับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดบางชนิดได้ เช่น การผ่าตัดปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจช่องบนและการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัล เป็นต้น โดยจะเปิดแผลทางด้านข้างลำตัว ผ่านระหว่างกระดูกซี่โครง แล้วใช้เครื่องมือถ่างกระดูกซี่โครงให้แยกจากกัน
2.หลักการทำงานของเครื่องหัวใจเเละปอดเทียม
เครื่องหัวใจและปอดเทียม (Heart-Lung Machine, HLM) คือ เครื่องมือที่ใช้ทำหน้าที่แทนหัวใจและปอดของผู้ป่วยในขณะผ่าตัด ในกรณีที่การผ่าตัดนั้น 1 ทำให้หัวใจและปอดของผู้ป่วยไม่สามารถทำหน้าที่สูบฉีดโลหิต และแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนได้เพียงพอ ซึ่งมีหน้าที่สำคัญอยู่ 2 ประการ คือ 1. Oxygenator คือ ทำหน้าที่แทนปอด ในการแลกเปลี่ยนก๊าช 2. Sustention of blood circulation คือ ทำหน้าที่แทนหัวใจ ในการส่งเลือด ที่มีคุณภาพดีและมีปริมาณเพียงพอเข้าไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย ประวัติการพัฒนาเครื่อง HLM ข้อเสนอเกี่ยวกับการไหลเวียนภายนอกร่างกาย มีมานานเกินกว่า 150 ปี โดยนายแพทย์ Julien Jean Cesar Logallois แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสรีรวิทยา ขาวฝรั่งเศส แพทย์ผู้นี้ได้เสนอว่าการปั๊มหรือสิ่งที่มาสูบฉีดเลือดอย่างสม่ำเสมอแทนหัวใจ จะช่วยทำให้ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายมีชีวิตอยู่ได้ตลอดไป ซึ่งในปี พ.ศ. 2425 นายแพทย์ Schroder ได้นำเครื่องใส่ออกซิเจนในเลือดดำมาใช้เป็นครั้งแรก
3.โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดเป็นความผิดปกติของพัฒนาการของหัวใจใ ตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาโดยสาเหตุส่วนใหญ่ไม่ทราบแน่ชัด บางส่วนเกิดจากพันธุกรรม และความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่งพบว่าร้อยละ 10 ของทารกเหล่านี้จะมีความผิดปกติ อื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น กลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) กลุ่มอาการทูรเนอร์ (Turner syndrome) และกลุ่มอาการวิลเลี่ยม (Wiliams syndrome) เป็นต้น ความชุกของ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดพบได้ในเด็กแรกเกิดประมาณ 3.7 – 17.5 คน จากเด็กเกิด มีชีพ 1,000 คน หรือพบได้ประมาณร้อยละ 30 – 45 ของความผิดปกติในเด็กทั้งหมด
4.โรคลิ้นหัวใจ
5.โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เป็นภาวะของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเนื่องมาจากมีการตีบต้นของ เส้นเลือดหัวใจ (coronary arteries) ซึ่งเกิดจากความเสื่อมของผนังเส้นเลือด (degenerative change) เรียกว่า atherosclerotic process ผู้ป่วยจะเกิดอาการ เมื่อมีการตีบของเส้นเลือดมากกว่าร้อยละ 70 ของพื้นที่หน้าตัด หรือมากกว่าร้อยละ 90 ของเส้นผ่าศูนย์กลางเส้นเลือด ซึ่ง arterosclerosis นี้เกิดจากการมี complex inflammatory-fbroproliferative ทำให้เกิดมีการสะสมของ plasma-derived atherogenic lipoproteins ในชั้น intima ของเส้นเลือดแดง (Libby, & Theroux, 2005) ปัจจัยเสี่ยง (risk factors) ที่มีผลต่อการเกิด atherogenesis (Rosamond, et al, 2007; Kannel, 1985) ได้แก่ Lipoproteins 1.1 Elevated serum cholesterol, LDL 1.2 Low serum HO! 2. สูบบุหรี่ 3. ความดันโลหิตสูง 4. เบาหวาน 5. Inflammation /Infection 6. เพศ โดยพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงและพบว่าผู้หญิงที่หมดวัยประจำเดือน จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นมากกว่าผู้หญิงที่มีประจำเดือนในช่วงอายุเดียวกัน ทั้งนี้เนื่องจาก ฮอร์โมนเอสโตรเจนในเพศหญิงช่วยป้องกันโรคนี้ 7. Age โดยพบโรคนี้ได้น้อยในคนอายุน้อยกว่า 40 ปี และจะพบอุบัติการณ์ มากขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายุที่เพิ่มขึ้น 8. ปัจจัยเสริม ได้แก่ โรคอ้วน, ขาดการออกกำลังกาย, ภาวะเครียด เป็นต้น
6.ปัญหาที่พบบ่อยภายหลังหัวใจ
7.ลิ้นหัวใจเทียม
ลิ้นหัวใจเทียม (valve prosthesis ใช้สำหรับกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคของลิ้นหัวใจ ที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเดิมของผู้ป่วย (ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ เช่น การให้ยาหรือการผ่าตัดซ่อมลิ้นหัวใจ สามารถแบ่งได้เป็น2 ชนิดหลัก (Vongpatanasin, 1996, Bloomfield, 2002) คือ ลิ้นหัวใจเทียมที่ทำจากเนื้อเยื่อ (tissue valve prosthesis) 2. ลิ้นหัวใจเทียมที่ทำจากโลหะ (mechanical valve prosthesis)
8.การใช้ยาละลายลิ่มเลือดหลังผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
Blood coagulation ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2507 ได้มีผู้เสนอ “Cascade” model หรือ “Waterfall” mode! ซึ่งแบ่งออกเป็น intrinsic และ extrinsic pathway โดย protease หรือ pro coagulant protein แต่ละตัวจะย่อยและกระตุ้น pro-coagulant protein ต่อ ๆ ไป ยังพบว่า anionic Phospholipids โดยเฉพาะ phosphatidylserine มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของ coagulation complex ส่วนใหญ่ บทบาทของเซลล์ (โดยเฉพาะ เกล็ดเลือด) ใน model นี้ก็เพื่อให้ anionic phospholipids สำหรับการเกิด coagulation complex assembly เป็นหลักใหญ่
ในปัจจุบันเชื่อว่าในร่างกายมนุษย์นั้นไม่สามารถที่จะแยก intrinsic และ extrinsic pathway ออกจากกัน แต่ต้องอาศัยซึ่งกันและกัน โดยพบว่ากระบวนการแข็งตัว ของเลือดจะเริ่มต้นโดยมีการจับกันของ tissue factor (TF) กับ activated factor VII (FVIla) เกิดเป็น TF/FVIla complex
เอกสารอ้างอิง
Libby, P., & Theroux, P. (2005). Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation, 111, 3481-8
Rosamond, W., Flegal, K., Friday, G., Furie, K., Go, A., Greenlund, K., et al. (2007). Heart disease and stroke statistics-2007 update: a reportfrom the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 115, e 69-171
Vongpatanasin, W., Hills, D., & Lange, R.A. (1996). Prosthetic heart valves. N Engl J Med, 335, 407-16.
