หนังสือ แนวทางและวิธีการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ของบริการสุขภาพ เล่มนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อนำเสนอ แนวคิดและแนวทางการสังเคราะห์ หลักฐานเชิงประจักษ์ ที่จำเพาะเจาะจงต่อการบริการสุุขภาพ สำหรับใช้เป็นแนวทางและแหล่งอ้างอิงให้กับนักวิจัย นิสิต/นักศึกษาวิชาชีพด้านสุุขภาพทังระดับปริญญาตรีและบัณฑิตศึกษาทีมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการ ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบบ้างแล้วและสนใจทำการศึกษารููปแบบนี้ โดยเป็นการเรียบเรียงจาก การศึกษาและแนวทางที่เกี่ยวข้องและจากประสบการณ์การทำงานวิจัิยของผู้เขียน ทั้งนี้ผู้ เขียนได้นำเสนอ แนวคิดใหม่ที่พัฒนาขึ้นสำหรับแบ่งกลุ่มบริการสุุขภาพโดยพิจารณาแนวทางการให้บริการควบคู่ไปกับ รููปแบบบริการ พร้อมด้วยตัวอย่างการดำเนินการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ที่เกี่ยวข้องมาประกอบ การอธิบายเพื่อเสริมความเข้าใจในแต่ละหัวข้อให้ชัดเจนยิ่งขึ้น
สัมภาษณ์ผู้เขียน
การสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence synthesis) คือการรวบรวมและวิเคราะห์ ข้อมูลที่มีอยู่แล้วจากการศึกษาแต่ละการศึกษาเพื่อสรุปหลักฐานที่เป็นสาระสำคัญ แม้นักวิจัยด้านสุขภาพ บางส่วนในประเทศไทยจะให้ความสนใจทำการศึกษารูปแบบนี้เพิ่มมากขึ้น แต่การเรียบเรียงและเผยแพร่ องค์ความรู้เกี่ยวกับการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ยังมีอยู่ค่อนข้างจำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับ การบริการสุขภาพที่มีบริบทแตกต่างจากการวิจัยผลลัพธ์จากการรักษาด้วยยา ซึ่งแวดวงวิชาการในปัจจุบัน ยังไม่มีการระบุความแตกต่างดังกล่าวอย่างชัดเจน
1. ภาพรวมของการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์
Evidence แปลตามศัพท์บัญญัติโดยสำนักงานราชบัณฑิตยสภาว่า “พยานหลักฐาน” แต่คำแปลดังกล่าวจัดอยู่ในหมวดคำศัพท์นิติศาสตร์ ซึ่งยังไม่ตรงกับความหมายที่ใช้ในสาขาวิทยาศาสตร์ ดังนั้น ในหนังสือเล่มนี้จะขอใช้คำแปลที่ใช้กันอย่างกว้างขวางว่า “หลักฐานเชิงประจักษ์” ซึ่งหมายถึง ข้อมูลหรือสัญลักษณ์ที่แสดงให้เห็นว่าแนวคิดหรือปัญหาที่ต้องการพิสูจน์นั้นถูกต้องหรือเป็นจริง’ ทั้งนี้ เมื่อพิจารณาบริบทด้านวิทยาศาสตร์สุขภาพจะหมายถึงข้อเท็จจริงหรือองค์ความรู้ที่ได้จากการวิจัย หรือจากแหล่งความรู้อื่นที่สามารถนำมาใช้ประกอบการตัดสินใจด้านสาธารณสุขและการดูแลสุขภาพ และเป็นที่มาของศาสตร์ทางการแพทย์ที่เรียกว่า เวชศาสตร์เชิงประจักษ์ (evidence based medicine) ซึ่งก็คือการใช้หลักฐานที่ดีที่สุดในปัจจุบันอย่างมีเหตุผล ชัดเจน และรอบคอบในการตัดสินใจเกี่ยวกับ การดูแลผู้ป่วยแต่ละราย
2. ขั้นตอนการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบสำหรับการสังเคราะห์
หลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบคือ การทบทวนวรรณกรรมที่มีการจัดการอย่าง เป็นระบบเพื่อลดอคติและความคลาดเคลื่อนอย่างสุ่ม โดยมีการระบุแนวทางการดำเนินการดังกล่าวไว้ อย่างชัดเจนในส่วนของระเบียบวิธีวิจัย ทั้งนี้วรรณกรรมที่เราพูดถึงคือวรรณกรรมทางการแพทย์ (medical literature ) โดยทั่วไปวรรณกรรมที่จะนำมาทบทวนนั้นคือนิพนธ์ต้นฉบับ (original article) หรือรายงานการศึกษาวิจัย โดยที่ส่วนใหญ่จะเป็นการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม แต่ก็มีบ้างที่รวบรวมการศึกษารูปแบบอื่น เช่น การศึกษาเชิงสังเกตเข้ามาทำการทบทวน การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบมีการดำเนินการอย่างเป็นขั้นตอนเช่นเดียวกับ การวิจัยปฐมภูมิ โดยจะประกอบไปด้วยขั้นตอนหลักดังต่อไปนี้ 1. การกำหนดวัตถุประสงค์และขอบเขตการวิจัย 2. การสืบค้นและคัดเลือกกาศึกษา 3. การสกัดข้อมูล 4. การประเมินคุณภาพของการศึกษาที่คัดเข้า 5. การวิเคราะห์ผล สำหรับเนื้อหาในบทนี้จะอธิบายขั้นตอนดังกล่าวพอสังเขป โดยจะมีการขยายความและนำเสนอ แนวทางการดำเนินการแต่ละขั้นที่จำเพาะต่อการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ของการบริการสุขภาพ
3. การกำหนดขอบเขตการวิจัย
ผู้เขียนขอยกตัวอย่างการศึกษาที่มีปัญหาในการกำหนดคำถามและขอบเขตการวิจัยมาประกอบ การอธิบายผลกระทบเชิงรูปธรรม โดยการศึกษาดังกล่าวเป็นการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ และการวิเคราะห์อภิมานเพื่อประเมินผลลัธ์ของกรบริหารยา warfarin แบบออนไลน์เทียบกับการ ให้บริการที่โรงพยาบาล แม้ผู้วิจัยจะระบุในวัตถุประสงค์ว่าต้องการศึกษาผลการบริหารยา warfarin และกำหนดเกณฑ์คัดเข้าว่าจะคัดเฉพาะการศึกษาเกี่ยวกับการบริหารยา warfarin เท่านั้น แต่ผู้วิจัยได้ คัดเลือกการศึกษาที่ไม่เกี่ยวข้องเข้ามาสองการศึกษาที่ศึกษาการบริหารยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) ตัวอื่น ผู้เขียนจึงได้เขียนจดหมายถึงบรรณธิการเพื่อแจ้งความกังวลใจเกี่ยวกับความ ถูกต้องเหมาะสมของการกำหนดคำถามการวิจัยว่าไม่สอดคล้องกับการศึกษาที่คัดเข้ามาทำการทบทวน ผู้วิจัยตอบกลับจดหมายของผู้เขียนมาว่า เดิมตั้งใจจะศึกษาผลของการบริหารยาต้านการแข็งตัวของเลือด ทุกตัวแต่ได้เปลี่ยนชื่องานวิจัยเป็นการศึกษาเฉพาะ wa farin ในภายหลัง การกระทำดังกล่าวแสดงให้เห็น ถึงความไม่ชัดเจนของการกำหนดคำถามการวิจัยและขอบเขตของสิ่งที่สนใจ ทำให้มีการนำผลจาก การศึกษาอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องเข้ามารวมด้วย’ จึงส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของผลลัพธ์ที่นำเสนอ เนื้อหา ในบทนี้ผู้เขียนตั้งใจที่จะนำเสนอแนวทางการกำหนดขอบเขตการวิจัยเกี่ยวกับการบริการสุขภาพ ที่เหมาะสม เพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดจากการกำหนดขอบเขตการวิจัยที่ไม่ชัดเจน
4. การสืบค้นและคัดเลือกการศึกษา
หัวใจสำคัญของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบคือ การค้นหาและคัดเลือกการศึกษา ที่เกี่ยวข้องกับคำถามการวิจัยให้ครอบคลุมและครบถ้วนให้มากที่สุด เพื่อลดอคติที่อาจเกิดขึ้นจาก การวิเคราะห์ผลจากข้อมูลที่ไม่ครบถ้วน’ โดยการสืบค้นที่ดีจะต้องมีการกำหนดกลยุทธ์ในการสืบค้น (searching strategy) ที่เหมาะสม และมีแหล่งข้อมูล (data sources ที่ครอบคลุมเพียงพอ การกำหนด กณฑ์คัดเข้าที่ชัดเจนจะช่วยให้สามารถคัดแยกการศึกษาที่ตรงกับวัตถุประสงค์การวิจัยออกจากการศึกษา ที่ไม่เกี่ยวข้องได้ เนื้อหาในบทนี้จะอธิบายรายละเอียดในการค้นหาและคัดเลือกการศึกษาสำหรับ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ โดยจะเน้นรายละเอียดที่จำเพาะกับการศึกษาบริการสุขภาพว่า มีลักษณะเฉพาะที่ต่างจากการค้นหาและคัดเลือกการศึกษาการรักษาด้วยยาอย่างไร กลยุทธ์ในการสืบค้น การสืบค้นข้อมูลจะประสบความสำเร็จหรือไม่ขึ้นอยู่กับการกำหนดขอบเขตในการสืบค้น ซึ่งต้องสอดคล้องกับคำถามการวิจัยเช่นเดียวกับการกำหนดเณฑ์คัดเข้าดังที่อธิบายในบทที่ 3 โดยทั่วไป จะใช้หลัก PICO ในการกำหนดหัวข้อหลักสำหรับการสืบคั้น’ หลังจากนั้นจึงเป็นการสร้างกลยุทธ์ ในการสืบค้น ซึ่งกลยุทธ์ในการสืบค้นที่ใช้โดยทั่วไปสำหรับฐานข้อมูลทางการแพทย์จะประกอบไปด้วย 1. การหาคำพ้อง (synonyms) 2. การตัดคำ (truncation) 3. การใช้คำสืบค้นอิสระหรือศัพท์สัมพันธ์ (thesaurus) 4. การเชื่อมคำค้นด้วยตรรกะบูลีน (Boolean operation) 5. การออกแบบกลยุทธ์ในการสืบค้น (search strategy development)
5. การสกัดข้อมููล
การสกัดข้อมูลในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเปรียบได้กับการเก็บข้อมูลในการวิจัย เชิงสำรวจที่มีการเก็บข้อมูลในกลุ่มตัวอย่าง ต่างกันตรงที่กลุ่มตัวอย่างในการวิจัยเชิงสำรวจคือคนที่เข้าร่วม การศึกษา แต่กลุ่มตัวอย่างของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบคือการศึกษาปฐมภูมิ ข้อมูลที่ต้องการ สกัดจากการศึกษาปฐมภูมิคือข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการศึกษา เช่น ระเบียบวิธีวิจัย ผู้ร่วมทดลอง สถานที่ทดลอง การให้สิ่งแทรกแซง ผลลัพธ์ การสรุปผล การตีพิมพ์ และผู้วิจัย โดยประเด็นสำคัญที่ควรพิจารณาใน การสกัดข้อมูลคือประเด็นที่คาดว่าอาจจะมีผลต่อความต่างแบบกันของผลการทดลอง” โดยทั่วไปสามารถแบ่งข้อมูลที่ได้จากการสกัดข้อมูลจากการศึกษาปฐมภูมิออกเป็น 2 ส่วน หลัก ๆ คือข้อมูลทั่วไป และข้อมูลผลลัพธ์เพื่อนำมาวิเคราะห์อภิมาน แต่สำหรับการทบทวนวรรณกรรม อย่างเป็นระบบของบริการสุขภาพนั้น ผู้เขียนเห็นว่าควรให้ความสำคัญกับข้อมูลเกี่ยวกับบริการสุขภาพ ให้มากเป็นพิเศษและแยกออกมาจากข้อมูลทั่วไป เนื่องจากมีผลต่อการพิจารณาความต่างแบบกันระหว่าง การศึกษา และเพื่อนำไปจัดแบ่งกลุ่มตามลักษณะร่วมของแต่ละรูปแบบบริการ เพื่อนำไปวิเคราะห์ เปรียบเทียบกัน
6. การประเมินคุณภาพการศึกษาที่คัดเข้า
การประเมินความน่าเชื่อถือของการศึกษาที่คัดเข้ามาทำการทบทวนมีความสำคัญต่อความ น่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สังเคราะห์ขึ้นจากผลของการศึกษาเหล่านั้น มีผู้กล่าวไว้ว่า “garbage in, garbage out” หรือ เอาขยะใส่เข้าไป ก็ได้ขยะกลับออกมา แม้โดยหลักการแล้วการศึกษาผลลัพธ์ของ บริการสุขภาพมีแนวทางการดำเนินการไม่แตกต่างจากการศึกษาผลลัพธ์ของการรักษาด้วยยา แต่เมื่อ พิจารณาให้ละเอียดแล้วจะเห็นว่าในแต่ละขั้นตอนมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดอุคติจากการวิจัยแตกต่างจากการ ศึกษาผลลัพธ์ด้วยยาพอสมควร ดังนั้นในการประเมินคุณภาพของการศึกษาผลลัพธ์ของบริการสุขภาพ จึงจำเป็นต้องใช้เครื่องมือประเมินคุณภาพที่เหมาะสมกับลักษณะของสิ่งที่ศึกษาด้วย
7. การวิเคราะห์ผลด้วยวิธีวิเคราะห์อภิมา
ในการประเมินการให้สิ่งแทรกแซงทางสุขภาพโดยทั่วไปจะเริ่มจากคำถามง่าย ๆ ว่าสิ่งแทรกแซง ที่สนใจมีประสิทธิภาพหรือไม่ ซึ่งการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อตอบคำถามดังกล่าวนิยมใช้ การวิเคราะห์อภิมาน’ สำหรับสิ่งแทรกแซงที่ซับซ้อนเมื่อทราบผลลัธ์ของการให้สิ่งแทรกแซงโดยภาพ รวมแล้ว คำถามการวิจัยต่อไปคือ หากเปรียบเทียบสิ่งแทรกแซงที่ซับซ้อนแต่ละแบบแล้ว แบบใดจะมี ประสิทธิภาพดีกว่ากัน ซึ่งการตอบคำถามลักษณะนี้นั้นจะใช้การวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายเป็นหลัก2 ดังที่กล่าวไว้ในบทที่ 1 ว่าการให้บริการสุขภาพมีลักษณะที่สอดคล้องกับการให้สิ่งแทรกแซงที่ซับซ้อน ดังนั้นแนวทางการวิเคราะห์ผลลัพธ์ของบริการสุขภาพก็จะใช้แนวทางเดียวกับการวิเคราะห์ผลลัพธ์ของ สิ่งแทรกแซงที่ซับซ้อน ซึ่งก็คือการวิเคราะห์อภิมานและการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย
8. การยกระดับการสังเคราะห์หลักฐั านเชิงประจักษ์ของการบริการสุุขภาพและการประยุุกต์ใช้
การสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ของบริการสุขภาพสามารถดำเนินการได้ทั้งเชิงปริมาณและ เชิงคุณภาพ โดยการดำเนินการเชิงปริมาณด้วยการวิเคราะห์อภิมานถือว่าเป็นรูปแบบการวิเคราะห์หลัก ที่ใช้สำหรับประเมินผลลัพธ์ของการบริการสุขภาพ แม้การวิเคราะห์อภิมานจะมีจุดเด่นมากมาย แต่ก็มี ข้อควรพิจารณาหลายประเด็นก่อนนำผลที่ได้ไปประยุกต์ใช้ นอกจากนี้แนวทางการออกแบบการศึกษาและ รายงานการศึกษาที่มีในปัจจุบันก็ยังไม่มีความจำเพาะสำหรับการศึกษาบริการสุขภาพ ซึ่งผู้เขียนเห็นว่า สมควรได้รับการพัฒนาเพื่อให้ได้แนวทางที่เหมาะสม โดยผู้เขียนได้นำเสนอแนวคิดส่วนหนึ่งสำหรับ การพัฒนาไว้ในหนังสือเล่มนี้
เอกสารอ้างอิง
De Brun C, Pearch-Smith N. Searching skills toolkit: finding the evidence. 2nd ed.
Oxford: Wiley-Blackwell; 2014.
Seehra J, Pandis N, Koletsi D, Fleming P. Use of quality assessment tools in
systematic reviews was varied and inconsistent. J Clin Epidemiol. 2015
Pigott T, Noyes J, Umscheid CA, Myers E, Morton SC, Fu R, et al. AHRQ series on
complex intervention systematic reviews-paper 5: advanced analytic methods.
J Clin Epidemiol. 2017;90:37-42
Costantino G, Montano N, Casazza G. When should we change our clinical practice
based on the results of a clinical study? The hierarchy of evidence. Intern Emerg
Med. 2015;10:745-7.
