หลักฐานเชิงประจักษ์ ในงานเภสัชกรรมปฏิบัติ ในปัจจุบันการดูแลรักษาผู้ป่วยมุ่งเน้นการประยุกต์ใช้ความรู้ที่ได้จากงานวิจัย หรือเรียกว่าหลักฐานเชิงประจักษ์ ร่วมกับประสบการณ์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยของบุคลากรทางการแพทย์ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรค มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี
เภสัชกรเป็นวิชาชีพหนึ่งที่มีความสำคัญต่อการดูแลผู้ป่วย ทั้งเภสัชกรโรงพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยร่วมกับบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ และเภสัชกรชุมชนที่ดูแลผู้ป่วยเบื้องต้นในร้านยา ดังนั้นเภสัชกรจึงมีความจำเป็นที่จะต้องมีความรู้ในศาสตร์การประยุกต์ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุด
หนังสือ “บทนำสู่เวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ในงานเภสัชกรรมปฏิบัติ (ฉบับปรับปรุง)” มีวัตถุประสงค์เพื่อเผยแพร่ความรู้พื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับการประยุกต์ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในงานเภสัชกรรมปฏิบัติ เพื่อให้เภสัชกรโรงพยาบาลและเภสัชกรชุมชนสามารถประยุกต์ความรู้ไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม เนื้อหาในหนังสือเล่มนี้มีทั้งหมด 10 บท แบ่งออกได้เป็น 4 ส่วน ได้แก่ หลักการพื้นฐานของเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ (บทที่ 1) การสืบค้นข้อมูล (บทที่ 2) ความรู้พื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับหลักฐานเชิงประจักษ์ (บทที่ 3-8) และการประยุกต์ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการดูแลผู้ป่วย (บทที่ 9-10) ซึ่งฉบับปรับปรุงนี้ได้มีการเพิ่มเนื้อหาให้มีความทันสมัยมากขึ้น รวมถึงการปรับวิธีการร้อยเรียงเนื้อหาและคำศัพท์ที่ใช้ให้มีความเหมาะสมและเข้าใจง่ายมากขึ้น
หลักฐานเชิงประจักษ์
1. เวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ในงานเภสัชกรรมปฏิบัติ
แนวคิดเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based medicine) ถูกนำไปประยุกต์ใช้อย่างแพร่หลายในบุคลากรทางการแพทย์หลายสาขา เช่น แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล นักเทคนิคการแพทย์ รวมทั้งเภสัชกรด้วย
ในอดีตการบริการทางเภสัชกรรมปฏิบัติ (pharmacy practice) มุ่งเน้นการบริการ ที่เกี่ยวเนื่องกับยา (drug-oriented service) เช่น การตรวจสอบใบสั่งยา การจ่ายยาตาม ใบสั่งแพทย์ หรือการตัดสินใจเลือกยาที่สามารถจ่ายได้โดยไม่มีใบสั่งแพทย์ (over-the-counter drug) ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเฉพาะราย แต่ปัจจุบันการบริการทางเภสัชกรรมปฏิบัติได้เปลี่ยน เป็นการมุ่งเน้นการบริการไปที่ผู้ป่วย (patient-oriented service) และปฏิสัมพันธ์ระหว่างเภสัชกรกับผู้ป่วยมากขึ้น โดยใช้แนวคิดการบริบาลทางเภสัชกรรม (pharmaceutical care) ที่มุ่งเน้นการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจรักษาระหว่างแพทย์ เภสัชกร และบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ (multidisciplinary team)1 ดังนั้นเภสัชกรจึงควรมีความเข้าใจในแนวคิดเวชปฏิบัติ บนหลักฐานเชิงประจักษ์ เพื่อเป็นเครื่องมือสำคัญสำหรับการบริบาลทางเภสัชกรรม
หลักฐานเชิงประจักษ์
2. การสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์
ารสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีที่สุด เป็นขั้นตอนของการประยุกต์เวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ เพื่อให้ได้หลักฐานเชิงประจักษ์ที่สามารถตอบคำถามทางคลินิก ที่ตั้งขึ้นได้ แต่การสืบค้นข้อมูล เภสัชกรมักจะพบปัญหาหลัก 2 ประการ คือ สืบค้นแล้วพบงานวิจัยหรือข้อมูลที่มากเกินกว่าที่จะสามารถหาหลักฐานเชิงประจักษ์ที่เหมาะสมได้ อีกประการหนึ่ง คือ สืบค้นแล้วไม่พบงานวิจัยหรือข้อมูลเลยหรือพบข้อมูลน้อยเกินไป และไม่เกี่ยวข้องกับคำถามทางคลินิกที่ต้องการตอบ ซึ่งปัญหาดังกล่าวเกิดจากการขาดความรู้ความเข้าใจในเทคนิคของการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่เหมาะสม
หลักการสำคัญของการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ คือ การสืบค้นอย่างเป็นระบบ (systematic) และครอบคลุม (comprehensive) การสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ควรมีการวางแผน การสืบค้น ดังนี้ 1) วางแผนว่าการสืบค้นนั้นจะใช้คำค้น (key words) อะไร 2) คำค้นนั้น มีความไว (sensitivity) มากพอที่จะหาหลักฐานเชิงประจักษ์ได้หรือไม่ และ 3) คำค้นนั้น มีความจำเพาะ (specificity) มากพอที่จะไม่ทำให้พบหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ไม่เกี่ยวข้องมากเกินไปหรือไม่ นอกจากนี้ การสืบค้นยังจำเป็นต้องพิจารณา 4) ฐานข้อมูลที่จะใช้ในการสืบค้น (database) ด้วยว่ามีความเหมาะสมกับคำถามทางคลินิกนั้นหรือไม่
3. งานวิจัยทางคลินิก
หลักการของเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ ประกอบด้วย ความรู้ทางคลินิก จากประสบการณ์การรักษา หลักฐานที่ได้จากงานวิจัย และคุณค่าและความหวังของผู้ป่วยที่มีต่อการรักษา จะสังเกตได้ว่า หนึ่งในองค์ประกอบสำคัญของเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ คือ หลักฐานที่ได้จากงานวิจัย ดังนั้น เภสัชกรจึงจำเป็นต้องมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับรูปแบบงานวิจัยทางคลินิก เพื่อให้สามารถอ่านและประเมินความเหมาะสมของหลักฐานเชิงประจักษ์ได้
รูปแบบงานวิจัยทางคลินิก22-24 แบ่งออกได้หลายรูปแบบตามแต่วัตถุประสงค์ของ การแบ่งกลุ่มรูปแบบงานวิจัย หนังสือเล่มนี้ผู้เขียนขอแบ่งรูปแบบงานวิจัยทางคลินิกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ งานวิจัยเชิงทดลอง (experimental study) และงานวิจัยเชิงสังเกต (observational study) ดังรูปที่ 3.1
4. งานวิจัยแบบการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ การวิเคราะห์อภิมานและการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย
รูปแบบงานวิจัยแบบหนึ่งที่มีความสำคัญในเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ ได้แก่การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) และการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) เนื่องจากรูปแบบงานวิจัยนี้จัดได้ว่าเป็นรูปแบบงานวิจัยที่มีระดับหลักฐาน เชิงประจักษ์ที่สูงที่สุด โดยเฉพาะการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของการทดลอง แบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ดังนั้น แพทย์และเภสัชกรควรมีความรู้ความเข้าใจและสามารถแปลผลการวิจัยของรูปแบบนี้ได้
ทั้งนี้ ยังคงมีความสับสนเกี่ยวกับการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ และการวิเคราะห์อภิมานว่าเป็นรูปแบบงานวิจัยเดียวกัน ในความเป็นจริงแล้ว การทบทวนวรรณกรรม อย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเป็นรูปแบบงานวิจัยที่มีความสัมพันธ์กันแต่ไม่ใช่รูปแบบงานวิจัยเดียวกัน กล่าวคือ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบอาจไม่จำเป็นต้องมีการวิเคราะห์ข้อมูลด้วยการวิเคราะห์อภิมาน และการวิเคราะห์อภิมานอาจไม่มีการทบทวนวรรณกรรม อย่างเป็นระบบ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางว่าการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ที่ดีควรได้ข้อมูลมาจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ2 ดังรูปที่ 4.1
5. งานวิจัยเชิงเภสัชเศรษฐศาสตร์
จากแนวคิดของ IESAC สำหรับการประยุกต์ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่งได้แก่ ข้อบ่งใช้ (indication) ประสิทธิภาพ (efficacy) ความปลอดภัย (safety) ความร่วมมือในการรักษา(adherence) และต้นทุน (cost) จะเห็นได้ว่าต้นทุนเป็นองค์ประกอบหนึ่งที่จำเป็นใน การประยุกต์ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ ดังนั้น แพทย์และเภสัชกรจึงควรมีความเข้าใจงานวิจัยทาง เภสัชเศรษฐศาสตร์ (pharmacoeconomics) เพื่อเป็นเครื่องมือในการตัดสินใจดูแลผู้ป่วย ตามหลักการเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์
6. ความสัมพันธ์ ความเป็นเหตุเป็นผล อคติและตัวแปรกวนในงานวิจัย
หลักการสำคัญของเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ คือ การใช้หลักฐาน เชิงประจักษ์ที่ดีที่สุดอย่างเหมาะสม ชัดเจนและรอบคอบสำหรับการตัดสินใจรักษาผู้ป่วย แต่ละราย ดังนั้น หลังจากแพทย์และเภสัชกรสามารถสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ได้แล้ว ควรประเมินว่าหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สืบค้นได้นั้นเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีหรือไม่ มีความเหมาะสมเพียงใด การประเมินหลักฐานเชิงประจักษ์นั้นจำเป็นต้องมีความรู้พื้นฐานเรื่องความสัมพันธ์ (association) ความเป็นเหตุเป็นผล (causation) อคติในงานวิจัย (bias) และตัวแปรกวน (confounder) ความรู้เหล่านี้จะช่วยให้แพทย์และเภสัชกรสามารถประยุกต์หลักฐาน เชิงประจักษ์ที่มีอยู่อย่างหลากหลายไปใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
7. การวัดผลลัพธ์ของงานวิจัยทางคลินิก
งานวิจัยทางคลินิกด้านยาส่วนใหญ่จะเกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา ดังนั้น การวัดผลลัพธ์ของงานวิจัยทางคลินิกส่วนใหญ่จะนำเสนอในรูปแบบของการวัดขนาดของความสัมพันธ์ (measures of effect size) ระหว่างผลลัพธ์ (outcomes) ของสิ่งแทรกแซง หรือสิ่งสัมผัส (intervention/exposure) เปรียบเทียบกับตัวเปรียบเทียบ ดังนั้น เภสัชกรจำเป็นต้องมีความเข้าใจเรื่องการวัดขนาดของความสัมพันธ์ว่ามีรูปแบบใดบ้าง มีลักษณะของการวัดอย่างไร และการแปลผลการวัดขนาดความสัมพันธ์นั้นเป็นอย่างไร เพื่อให้เภสัชกรสามารถนำผลการศึกษา ของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สืบค้นไปประยุกต์ใช้อย่างเหมาะสม
บทนี้ผู้เขียนจะนำเสนอการวัดขนาดของความสัมพันธ์ แบ่งออกเป็น 3 ส่วน ได้แก่ 1) การวัดความเสี่ยง (risk assessment) 2) การวัดอัตราส่วนแต้มต่อ (odds ratio) และ 3) การวัดอัตราส่วนภาวะปลอดเหตุการณ์ (hazard ratio)
8. สถิติพื้นฐานสำหรับการอ่านงานวิจัย
การประยุกต์ใช้เวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์นั้น เภสัชกรควรมีความเข้าใจ และสามารถแปลผลการศึกษาของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สืบค้นได้ โดยหนึ่งในองค์ความรู้ ที่มีความสำคัญในการแปลผลการศึกษา คือ องค์ความรู้พื้นฐานทางสถิติ เพื่อให้สามารถอ่านและแปลผลหลักฐานเชิงประจักษ์ได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม ในบทนี้จะนำเสนอสถิติพื้นฐานที่เภสัชกรมีโอกาสพบได้บ่อยในการอ่านหลักฐานเชิงประจักษ์
9. เครื่องมือประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์
จากขั้นตอนการประยุกต์ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในทางเภสัชกรรมปฏิบัติ ซึ่งมีทั้งหมด 6 ขั้นตอนดังที่กล่าวไว้ในบทที่ 1 นั้น ขั้นตอนสำคัญอีกขั้นตอนหนึ่ง คือ การประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ (critical appraisal of evidence) ซึ่งเป็นการนำองค์ความรู้ทั้งหมด ที่ได้กล่าวไว้ในหนังสือเล่มนี้มาประยุกต์ใช้ เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ ที่สืบค้นมาได้
เนื่องจากเครื่องมือสำหรับการประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ มีอยู่หลายเครื่องมือ ผู้เขียนจึงขอนำเสนอเครื่องมือที่สะดวกต่อการนำไปใช้ในทางปฏิบัติจริง ได้แก่ เครื่องมือการประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์โดยศูนย์เวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ (Centre for Evidence-Based Medicine; CEBM) ของมหาวิทยาลัย ออกซ์ฟอร์ด3 และเครื่องมือการประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยโครงการทักษะการประเมินค่าน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ (Critical Appraisal Skills Programme; CASP)4 ซึ่งได้รับการยอมรับว่าเป็นแนวทางการประเมินหลักฐาน เชิงประจักษ์ที่เหมาะสมและสะดวกต่อการปฏิบัติงานจริง
10. การประยุกต์ใช้เวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์
บทนี้เป็นการประยุกต์ใช้องค์ความรู้ที่เกี่ยวข้องกับหลักฐานเชิงประจักษ์ที่กล่าวไปทั้งหมด ทั้งการตั้งคำถามทางคลินิก การสืบค้นข้อมูล สถิติและรูปแบบหลักฐานเชิงประจักษ์ แบบต่าง ๆ และการประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ เพื่อประยุกต์ใช้กับการรักษาผู้ป่วยทางคลินิก โดยยกตัวอย่างสถานการณ์ทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับเภสัชกรรมปฏิบัติ และแสดงการสืบค้น การประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ และการนำไปประยุกต์ใช้กับผู้ป่วย
นอกจากนี้ ในบทนี้จะอภิปรายถึงข้อจำกัดของการประยุกต์ใช้เวชปฏิบัติ บนหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่งจะทำให้แพทย์และเภสัชกรมีความเข้าใจในการประยุกต์ใช้เวชปฏิบัติ บนหลักฐานเชิงประจักษ์มากขึ้นและสามารถนำเวชปฏิบัติบนหลักฐานเชิงประจักษ์ไปใช้ในทางคลินิกได้จริง
เอกสารอ้างอิง
- Toklu, H.Z. (2015). Promoting evidence-based practice in pharmacies.
Integr Pharm Res Pract, 4, 127-131 - ธีรพล ทิพย์พยอม. (2560). การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบขั้นพื้นฐานสำหรับบุคลากรทางการแพทย์. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
- Centre for Evidence-Based Medicine. (2018). Critical Appraisal tools. Retrieved March 6, 2018, from https://www.cebm.net/2014/06/critical-appraisal/
- Critical Appraisal Skills Programme (CASP). (2017). CASP checklists. Retrieved March 6, 2018, from https://casp-uk.net/wp-content/uploads/2018/01/CASP-Qualitative-Checklist-2018.pdf
