โรคปอดอักเสบในผู้ใหญ่ (Pneumonia in Adults)

โรคปอดอักเสบเป็นโรคติดเชื้อที่พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุของภาวะทุพพลภาพและ การเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ทั่วโลก โรคปอดอักเสบสามารถแบ่งได้เป็นหลายประเภทและเกิดจาก เชื้อจุลชีพก่อโรคได้หลากหลาย มีวิธีในการวินิจฉัยและการดูแลรักษาที่แตกต่างกัน จัดเป็นความท้าทายของแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้ป่วย

ผู้นิพนธ์มีความสนใจเกี่ยวกับโรคปอดอักเสบเป็นพิเศษ โดยได้ศึกษาเพิ่มเติมและ ทำการวิจัยเกี่ยวกับโรคปอดอักเสบและได้ตีพิมพ์งานวิจัยในวารสารระดับชาติและระดับนานาชาติ และมีความตั้งใจในการจัดทำหนังสือเล่มนี้เพื่อรวบรวมองค์ความรู้เกี่ยวกับโรคปอดอักเสบที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ โดยรวบรวมข้อมูลจากแนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่เป็นที่ยอมรับในระดับนานาชาติ งานวิจัยที่ผู้นิพนธ์ทำเอง งานวิจัยภายในประเทศ งานวิจัยของ ต่างประเทศ และประสบการณ์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบ โดยเนื้อหาในหนังสือประกอบด้วย คำนิยาม ปัจจัยเสี่ยง เชื้อจุลชีพก่อโรค การวินิจฉัยโรค การดูแลรักษา ตลอดจนการป้องกันโรคปอดอักเสบที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ หนังสือเล่มนี้เหมาะกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้านสาขาอายุรศาสตร์ แพทย์เฉพาะทางด้านอายุรศาสตร์ รวมถึงแพทย์ผู้สนใจ

เนื้อหาภายในเล่มประกอบไปด้วยเนื้อหา 7 บท ประกอบไปด้วย บทที่ 1 บทนำโรคปอดอักเสบ (Introduction to pneumonia) บทที่ 2 โรคปอดอักเสบชุมชน (Community-acquired pneumonia) บทที่ 3 โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital-acquired pneumonia) บทที่ 4 โรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-associated pneumonia) บทที่ 5 โรคปอดอักเสบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunocompromised host pneumonia) บทที่ 6 โรคปอดอักเสบจากการสำลัก (Aspiration pneumonia) บทที่ 7 โรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อโควิด 19 (COVID-19 pneumonia)

1. บทนำโรคปอดอักเสบ (Introduction to pneumonia)

โรคปอดอักเสบ (pneumonia) คือ การติดเชื้อที่เนื้อปอด (pulmonary parenchyma) เป็นโรคที่พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะทุพพลภาพและการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ทั่วโลก โดยเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 4 จากรายงานขององค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ. 25631 สำหรับข้อมูลในประเทศไทยจากการรายงานของสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2565 พบอัตราป่วยจากปอดอักเสบจำนวน 357.77 ต่อประชากรแสนราย และมีอัตราเสียชีวิต 0.33 ต่อประชากรแสนราย2 โดยพบอัตราป่วยสูงในผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี และอายุน้อยกว่า 4 ปี และพบอัตรา เสียชีวิตสูงในผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี

ดังนั้นโรคปอดอักเสบจึงเป็นโรคที่มีความสำคัญและเป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทย และทั่วโลก มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคปอดอักเสบเป็นอย่างดี เพื่อที่จะสามารถให้การวินิจฉัยและให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วและเหมาะสม เพื่อลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย

2. โรคปอดอักเสบชุมชน (Community-acquired pneumonia)

โรคปอดอักเสบชุมชน (community-acquired pneumonia, CAP) คือ ปอดอักเสบจากการติดเชื้อจุลชีพนอกโรงพยาบาล เป็นโรคที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติและทำให้เกิด ภาวะทุพพลภาพ ตลอดจนเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ทั่วโลก โดยพบมีผู้เสียชีวิตจาก CAP ประมาณ 2,400,000 รายทั่วโลกใน พ.ศ. 25591 ประเทศสหรัฐอเมริกาพบอุบัติการณ์ ของ CAP ในผู้ใหญ่ประมาณ 16-23 รายต่อประชากร 1,000 รายต่อปี โดยพบอัตราการเสียชีวิตที่ 30 วันประมาณร้อยละ 12 ของผู้ป่วย CAP ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล2-4 ข้อมูลในประเทศไทยจากรายงานของสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึงวันที่ 24 มิถุนายน พ.ศ. 2562 พบผู้ป่วย CAP จำนวน 115,212 ราย เสียชีวิต 97 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 176.1 ต่อประชากร 100,000 ราย5 การวินิจฉัยและการประเมิน ความรุนแรงของโรคที่แม่นยำ รวมถึงการใช้ยาต้านจุลชีพที่รวดเร็วและเหมาะสม จะช่วยลดปัญหาการเกิดเชื้อดื้อยา ลดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาต้านจุลชีพ ลดภาวะทุพพลภาพ และลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบชุมชนได้

3. โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital-acquired pneumonia)

โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (hospital-acquired pneumonia, HAP) เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล (hospital-acquired infection) ที่พบบ่อยที่สุด คือ พบได้ประมาณร้อยละ 22 ของการติดเชื้อในโรงพยาบาลทั้งหมด1 โดยพบอุบัติการณ์ของ HAP ตั้งแต่ 5-20 รายต่อ 1,000การนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และทำให้เพิ่มระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาลเฉลี่ย7-9 วัน2 HAP ทำให้ผลลัพธ์ในการรักษาไม่ดี เพิ่มอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพ อัตราการเสียชีวิตอัตราการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต การใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลานอนรักษาตัวในโรงพยาบาล และเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา3, 4 การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องแม่นยำและการให้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมจะทำให้ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราเสียชีวิตได้

4. โรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-associated pneumonia)

โรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ (ventilator-associated pneumonia, VAP) คือ ปอดอักเสบจากการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยหลังจากการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเวลานานกว่า 48 ชั่วโมง เป็นสาเหตุอันดับต้นของการติดเชื้อในหอผู้ป่วยวิกฤตที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ1, 2 พบอัตราการเกิด VAP ประมาณร้อยละ 9-27 ของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ และอัตราการเกิด VAP จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจที่ยาวนานขึ้น3, 4 จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) พบว่าผู้ป่วย VAP มีอัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 135 การเกิด VAP ทำให้เพิ่มระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 7.6-11.5 วัน เพิ่มระยะเวลาการรักษาตัวใน โรงพยาบาลประมาณ 11.5-13.1 วัน และเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจำนวนมาก6-8 ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่แพทย์ต้องสามารถวินิจฉัยและให้ยาต้านจุลชีพที่รวดเร็วและเหมาะสม ซึ่งจะช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ลดปัญหาการเกิดเชื้อดื้อยา ลดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาต้านจุลชีพ ลดอัตราการเสียชีวิต และลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจได้

5. โรคปอดอักเสบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunocompromised host pneumonia)

ในปัจจุบันประเทศไทยและทั่วโลกพบอุบัติการณ์ของโรคปอดอักเสบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromised host pneumonia, ICHP) เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจาก ความก้าวหน้าในการรักษาโรค ทำให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งมีชีวิตยาวนานขึ้น มีการรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดหรือการปลูกถ่ายอวัยวะเพิ่มขึ้น มีการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ตลอดจนการรักษาด้วยยาชีววัตถุ การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องและเกิดปอดอักเสบได้ง่าย ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในผู้ใหญ่ประมาณร้อยละ 3 ของประชากรผู้ใหญ่ทั้งหมด และพบว่าร้อยละ 20-30 ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคปอดอักเสบ^1-3 ปัจจุบันแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนของ ATS/IDSA พ.ศ. 2562⁴ ไม่รวมผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เนื่องจากมีความหลากหลายของประเภทและ ความรุนแรงของผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการและอาการแสดงของโรคอาจไม่ชัดเจน มีโอกาสติดเชื้อจุลชีพก่อโรคได้หลายชนิด รวมทั้งมีโอกาสติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส (opportunistic pathogen) เพิ่มมากขึ้น จึงนับว่าเป็นความท้าทายของแพทย์ในการวินิจฉัยและให้การดูแลรักษาผู้ป่วย ICHP การวินิจฉัยโรคและการระบุชนิดของเชื้อจุลชีพก่อโรคที่รวดเร็วและถูกต้อง เพื่อให้ การรักษาที่ตรงชนิดของเชื้อจุลชีพก่อโรค จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาต้านจุลชีพ ลดอัตราทุพพลภาพและอัตราเสียชีวิตของผู้ป่วย

6. โรคปอดอักเสบจากการสำลัก (Aspiration pneumonia)

โรคปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia, AP) คือ ปอดอักเสบจาก การติดเชื้อที่เกิดจากการสำลักสิ่งคัดหลั่งจากคอหอยส่วนปาก (oropharynx) หรือจากกระเพาะอาหารซึ่งมีเชื้อจุลชีพลงไปสู่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง AP เป็นโรคที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ พบว่าร้อยละ 5-15 ของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบชุมชน (CAP) เป็น AP^5-7 โดยพบอุบัติการณ์การนอนโรงพยาบาลประมาณ 31 ต่อ 10,000 ราย ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปี^{8, 9} และมีอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลประมาณร้อยละ 10-15^{10, 11} โดยมีอัตราเสียชีวิตเพิ่มขึ้นใน ผู้สูงอายุ¹² นอกจากนี้พบว่าปอดอักเสบในสถานดูแลผู้สูงอายุสัมพันธ์กับการสำลักร้อยละ 18-30¹³ ในปัจจุบันการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุรวมถึงแนวโน้มการเพิ่มขึ้นของสถานดูแลผู้สูงอายุทำให้มีแนวโน้มอุบัติการณ์ของ AP เพิ่มมากขึ้น ซึ่งจะส่งผลให้ AP เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญและ เพิ่มมากขึ้นทั่วโลก

ATS/IDSA จำแนกประเภทของโรคปอดอักเสบตามสถานที่ที่เกิดปอดอักเสบ ได้แก่ โรคปอดอักเสบชุมชน (CAP) โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (HAP) และโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ (VAP)^{14, 15} อย่างไรก็ตาม AP เป็นการจำแนกประเภทของโรคปอดอักเสบ ตามกลไกการเกิดโรค ซึ่งการสำลักสามารถเกิดได้ในทุกสถานที่ ทั้งในผู้ป่วยที่อยู่ในชุมชน ผู้ป่วยที่รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล และผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจ

7. โรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อโควิด 19 (COVID-19 pneumonia)

โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (coronavirus disease 2019) หรือโรคโควิด 19 (COVID-19) เป็นโรคติดต่อจากการติดเชื้อไวรัส severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) พบการแพร่ระบาดครั้งแรกในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2562 ในเมืองอู่ฮั่น ประเทศจีน¹⁶ และแพร่ระบาดอย่างรวดเร็วไปทั่วโลก โดยองค์การอนามัยโลกประกาศให้โรคโควิด 19 เป็นโรคระบาดใหญ่ทั่วโลก (global pandemic) ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2563¹⁷ และกลายเป็นปัญหาทางสาธารณสุขร้ายแรงทั่วโลก ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2566 พบมีผู้ป่วยโควิด 19 สะสมมากกว่า 770 ล้านรายและมีผู้เสียชีวิตสะสมมากกว่า 6.9 ล้านรายทั่วโลก โดยมีอัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 2¹⁸ สำหรับข้อมูลในประเทศไทยจากการรายงานของ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข เดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2566 พบผู้ป่วยโควิด 19 สะสมมากกว่า 4.7 ล้านราย และมีผู้เสียชีวิตสะสมมากกว่า 3 หมื่นราย¹⁹

โรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อโควิด 19 (COVID-19 pneumonia) เป็นโรคปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อโควิด 19 โดยผู้ป่วยมักมีอาการไข้ ไอ หอบเหนื่อย มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการรุนแรงจนทำให้เกิดภาวะ acute respiratory distress syndrome (ARDS) และทำให้เสียชีวิตได้ การวินิจฉัยที่แม่นยำและรวดเร็ว ตลอดจนการให้การดูแลรักษาโรคที่รวดเร็วและเหมาะสมจะช่วยลดการแพร่กระจายของโรค ลดภาวะทุพพลภาพ และลดอัตรา การเสียชีวิตในผู้ป่วยได้

เอกสารอ้างอิง

1. Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, et al. Prevalence and Etiology of Community-acquired Pneumonia in Immunocompromised Patients. Clin Infect Dis. 2019;68(9):1482-1493.
2. Sousa D, Justo I, Domínguez A, et al. Community-acquired pneumonia in immunocompromised older patients: incidence, causative organisms and outcome. Clin Microbiol Infect. 2013;19(2):187-192.
3. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015;373(5):415-427.
4. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e45-e67.
5. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM, Schols JM, de Baat C. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. J Am Med Dir Assoc. 2011;12(5):344-354.
6. Lanspa MJ, Jones BE, Brown SM, Dean NC. Mortality, morbidity, and disease severity of patients with aspiration pneumonia. J Hosp Med. 2013;8(2):83-90.
7. Lindenauer PK, Strait KM, Grady JN, et al. Variation in the Diagnosis of Aspiration Pneumonia and Association with Hospital Pneumonia Outcomes. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(5):562-569.
8. Wu CP, Chen YW, Wang MJ, Pinelis E. National Trends in Admission for Aspiration Pneumonia in the United States, 2002-2012. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(6):874-879.
9. Palacios-Ceña D, Hernández-Barrera V, López-de-Andrés A, et al. Time trends in incidence and outcomes of hospitalizations for aspiration pneumonia among elderly people in Spain (2003-2013). Eur J Intern Med. 2017;38:61-67.
10. Allewelt M, Schüler P, Bölcskei PL, Mauch H, Lode H; Study Group on Aspiration Pneumonia. Ampicillin + sulbactam vs clindamycin +/- cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Clin Microbiol Infect. 2004;10(2):163-170.
11. Ott SR, Allewelt M, Lorenz J, Reimnitz P, Lode H; German Lung Abscess Study Group. Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess. Infection. 2008;36(1):23-30.
12. Pinargote H, Ramos JM, Zurita A, Portilla J. Clinical features and outcomes of aspiration pneumonia and non-aspiration pneumonia in octogenarians and nonagenarians admitted in a General Internal Medicine Unit. Rev Esp Quimioter. 2015;28(6):310-313.
13. Mylotte JM. Nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2002;35(10): 1205-1211.
14. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
15. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171 (4):388-416.
16. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
17. World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefting on COVID19. [Cited 2021 March 19]. Available from: https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/news/news/2020/3/who-announces-covid-19-outbreak-a-pandemic
18. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) dashboard. https://covid19.who.int. accessed on Nobember 24th, 2023.
19. DDC COVID-19 interactive dashboard. https://ddc.moph.go.th/covid19-dashboard/accessed on Nobember 24^th, 2023.