โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจในเด็ก Respiratory Tract Infection in Children

หนังสือเล่มนี้มีเนื้อหาสาระเกี่ยวข้อง กับโรคติดเชื้อทางเดินหายใจทั้งส่วนบนและส่วนล่าง ประกอบด้วยความรู้พื้นฐานระบบทางเดินหายใจ โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน และโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เนื้อหาครอบคลุมกลุ่มโรคดังกล่าว เน้นความทันสมัยของเนื้อหา และการเปลี่ยนแปลงของโลกยุคปัจจุบัน ภายในเนื้อหาประกอบไปด้วยเนื้อหา 3 ส่วน จำนวน 21 บท ประกอบไปด้วย

โรคเด็ก
โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจในเด็ก
โรคเด็ก

1. พัฒนาการและกายวิภาคของระบบทางเดินหายใจ

พัฒนาการและกายวิภาคระบบทางเดินหายใจ มีความสำคัญต่อการ เรียนรู้ของนิสิตนักศึกษาและผู้ที่ทำงานด้านสุขภาพ เพราะเป็นความรู้ขั้นพื้นฐานที่จะต่อยอดไปสู่การเรียนรู้โรคต่าง ๆ การเรียนรู้เรื่องปกติและผิดปกติระบบทางเดินหายใจจึงเป็นหัวใจสำคัญของหลักสูตรต่าง ๆ ของสายวิทยาศาสตร์สุขภาพ เนื่องจากเป็น กลุ่มโรคที่พบบ่อยเป็นอันดับหนึ่งของโลก ในบทนี้จะกล่าวถึง การเจริญเติบโต ของระบบทางเดินหายใจตั้งแต่แรกคลอดจนถึงหลังคลอด (development of the respiratory system and postnatal lung growth) สารลดแรงตึงผิว ปัจจัยที่มีผลต่อการเจริญของระบบทางเดินหายใจในครรภ์และหลังคลอด (factors affecting prenatal and postnatal lung growth) ความผิดปกติของพัฒนาการการเจริญเติบโตระบบทางเดินหายใจ (abnormal lung development) ในระยะต่าง ๆ รวมถึงกายวิภาคของระบบทางเดินหายใจ เพื่อเป็นพื้นฐานในการเข้าใจสรีรวิทยา ต่าง ๆ ทั้งในภาวะปกติและภาวะผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ ยังมีความสำคัญต่อการวางแผนการดูแลรักษาและการทำกายภาพบำบัดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยต่อไป

2. ระบบไหลเวียนเลือดของทารกในและนอกครรภ์

การแลกเปลี่ยนก๊าซ และระบบไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์และ นอกครรภ์มีความแตกต่างกัน ขณะในครรภ์ทารกใช้รกจากมารดาเป็นจุดแลกเปลี่ยนก๊าซ เมื่อคลอดใช้ปอดในการแลกเปลี่ยนก๊าซแทน การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวพบ ร้อยละ 10 ที่ทารกต้องการการช่วยเหลือหลังคลอด และร้อยละ 1 ที่ต้องให้การช่วยชีวิตหลังคลอดทันที1 ในบทนี้จะกล่าวถึงการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ (fetal circulation) และหลังคลอด (neonatal circulation) รวมถึงปัจจัยหรือสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดโรคในทารกระยะแรก

โรคเด็ก

3. สรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจ

หลังจากทารกคลอดออกมาจากครรภ์มารดามีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในร่างกายที่สำคัญ คือ การแลกเปลี่ยนก๊าซในร่างกายเปลี่ยนจากรกมาเป็นปอด ระบบการไหลเวียนเลือดจากแบบ 2 วงจรมาเป็นวงจรเดียวหลังจากกระบวนการต่าง ๆ เกิดขึ้นหลังคลอด สรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจของเด็กจะค่อย ๆ พัฒนาขึ้น เรื่อย ๆ ตามลำดับ จนเทียบเท่าผู้ใหญ่ที่อายุประมาณ 8 ปี กลไกการแลกเปลี่ยนก๊าซในเด็กมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่หลายอย่าง เมื่อมีความผิดปกติเกิดขึ้นพยาธิวิทยาการเกิดโรคจึงต่างกัน ความแตกต่างเหล่านี้มีทั้งความแตกต่างทั้งด้านโครงสร้างและ การปรับตัวทางสรีรวิทยา

4. การควบคุมการหายใจ

การหายใจถูกควบคุมโดยระบบประสาท โดยศูนย์การหายใจอยู่ในสมองส่วนกลางที่ เรียกว่า เมดัลลาออบลองกาต้า (medulla oblongata) และสมองส่วนพอนส์ (pons) นอกจากนี้การควบคุมการหายใจยังถูกควบคุมโดยสารเคมีใน เลือด เช่น ความเป็นกรด-ด่างที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของไฮโดรเจนอิออน (H+) ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2 ) และก๊าซออกซิเจน (O2) ในเลือด ซึ่งจะทำงานประสานสอดคล้องกัน นอกจากนี้มีรีเฟล็กซ์ (reflex) ต่าง ๆ เช่น Hering Breuer reflex, cough reflex, sneezing reflex เป็นต้น ทำหน้าที่ร่วมกันควบคุมการทำงาน ของระบบหายใจ1,2

เอกสารอ้างอิง

  1. Lumb AB. Nunn’s Applied Respiratory Physiology, 8th eds, Amsterdam: Elsevier; 2016.
  2. Horner RL, Bradley TD, Update in sleep and control of ventilation 2006. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(5):426-31.

5. โรคหวัด

โรคหวัด (Common cold) หรือ Rhinitis หมายถึง การอักเสบที่จมูก ส่วน rhinosinusitis หมายถึง การอักเสบที่จมูกและเยื่อบุไซนัส ซึ่งมักพบว่าผู้ป่วยเป็นหวัดเรื้อรังไม่หาย ทำให้การอักเสบลุกลามไปยังไซนัส โรคหวัดสาเหตุเกิดจาก การติดเชื้อไวรัส มีอาการน้ำมูกไหล และคัดจมูกเป็นอาการเด่น อาการและ อาการแสดงอื่น ๆ เช่น ปวดกล้ามเนื้อ ไข้ อาจมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีก็ได้

อุบัติการณ์ (Epidemiology) โรคหวัดพบได้ตลอดปีโดยพบเชื้อ rhinovirus มากที่สุด ซึ่งเชื้อดังกล่าว มีมากกว่า 100 serotype และเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคหวัดในเด็กมากกว่าร้อยละ 501 พบอุบัติการณ์เชื้อ rhinovirus สูงสุดในช่วงเดือนกันยายน และช่วงมีนาคม ถึงเมษายน 2 ส่วน parainfluenza virus พบตามฤดูกาลสูงสุดในช่วงปลายเดือนตุลาคมถึงพฤศจิกายน ตลอดฤดูหนาวอาจพบติดเชื้อ respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus และ coronavirus3 ส่วนเชื้อ adenovirus พบได้น้อย เชื้อ Enterovirus พบเป็นสาเหตุมากที่สุดในช่วงหน้าร้อน อย่างไรก็ตามสามารถตรวจพบได้ตลอดทั้งปี

6. โรคคออักเสบ

โรคคออักเสบ (Pharyngitis) คือ โรคติดเชื้อและมีการอักเสบที่ บริเวณคอหอย หากการติดเชื้อและอักเสบลุกลามถึงทอนซิลร่วมด้วยจะเรียก pharyngotonsilitis โรคคออักเสบสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อไวรัส และแบคทีเรีย โดยพบไวรัสเป็นส่วนใหญ่มีอาการเจ็บคอเป็นอาการเด่น อาการและอาการแสดง อื่น ๆ เช่น ปวดกล้ามเนื้อ ไข้ ไอ น้ำมูก อาจมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีก็ได้

อุบัติการณ์ (Epidemiology) การติดเชื้อไวรัสพบได้ตลอดปีโดยพบบ่อยสุดฤดูหนาวร้อยละ 18 ฤดูฝนร้อยละ 13 และฤดูร้อนร้อยละ 81 พบโรคคออักเสบจากการติดเชื้อไวรัสร้อยละ 15-30 การแพร่เชื้อผ่านการสัมผัสใกล้ชิด (close contact) ส่วนโรคคออักเสบที่เกิดจาก เชื้อแบคทีเรีย group A Streptococcus พบร้อยละ 20.2-22.72,3 พบน้อยในช่วงอายุน้อยกว่า 2-3 ปี แต่อุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นในเด็กหลังจากอายุ 2-3 ปีเป็นต้นไป โดยพบมากสุดในวัยเรียน และจะลดลงช่วงปลายวัยรุ่นถึงผู้ใหญ่โดยพบในผู้ใหญ่ ร้อยละ 21,3

เอกสารอ้างอิง

  1. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, Selvaraj G, Curtis N, Carlin JB, et al. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics. 2007;120(5):950-7.
  2. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2010;126(3):e557-64.
  3. Kronman MP, Zhou C, Mangione-Smith R. Bacterial prevalence and antimicrobial prescribing trends for acute respiratory tract infections. Pediatrics. 2014;134(4):e956-65.

7. โรคไซนัสอักเสบเฉียบพลัน

โรคไซนัสอักเสบเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis) เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อทำให้มีการอักเสบเกิดขึ้นที่บริเวณเยื่อบุของโพรงไซนัส โดยอาจเกิด การอักเสบที่โพรงไซนัสใดก็ได้ พบบ่อยในเด็กและวัยรุ่น มักเรียกชื่อการอักเสบ ตามตำแหน่งที่มีการอักเสบ เช่น maxillary sinus อักเสบ เรียก maxillary sinusitis หรือ ethmoidal sinus อักเสบ เรียก ethmoidal sinusitis เป็นต้น หากการอักเสบเกิดทุกโพรงไซนัส เรียก pansinusitis ในผู้ป่วยที่เป็นหวัดแล้วมีภาวะแทรกซ้อนเกิดการอักเสบลุกลามเข้าสู่โพรงไซนัส เรียกว่า rhinosinusitis ซึ่งเป็นคำที่นิยมในบทนี้จะใช้คำว่า rhinosinusitis แทนคำว่าไซนัสอักเสบ (Sinusitis) โรคนี้แบ่งตาม ระยะเวลาการเกิดโรคได้เป็น 5 กลุ่ม1 ดังนี้

โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจในเด็ก

1. Acute bacterial rhinosinusitis คือ โรคไซนัสอักเสบเฉียบพลัน จากเชื้อแบคทีเรียที่ระยะเวลาเป็นน้อยกว่า 4 สัปดาห์ และหายเป็นปกติ

2. Subacute bacterial rhinosinusitis คือ โรคไซนัสอักเสบจาก เชื้อแบคทีเรียที่เป็นน้อยกว่า 12 สัปดาห์ และหายเป็นปกติ

3. Chronic rhinosinusitis คือ โรคไซนัสอักเสบที่มีอาการต่อเนื่อง นานกว่า 12 สัปดาห์ ผู้ป่วยมีอาการต่อเนื่องที่ไม่หายขาด มักมีอาการ เช่น ไอ น้ำมูกไหล และคัดจมูก เป็นต้น

4. Recurrent acute bacterial rhinosinusitis คือ โรคไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เป็น 3 ครั้งใน 6 เดือนหรือ 4 ครั้งใน 12 เดือน เป็นแต่ละครั้ง นานกว่า 7 วันแต่น้อยกว่า 4 สัปดาห์ และไม่มีอาการอย่างน้อย 10 วันระหว่างแต่ละ episodes ของ acute infection

เอกสารอ้างอิง

  1. Pappas DE, Hendley JO. Sinusitis. . In: Kliegman RM, Geme JWSt, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. editors. Nelson textbook of pediatrics[Internet]. 21th ed. Philadelphia: Saunder; 2020[cited 2020 May 13]. Available from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323529501004089?indexOverride=GLOBAL

8. โรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน

โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจในเด็ก

โรคหูชั้นกลางอักเสบ [Otitis media : OM] หรือหูน้ำหนวก เป็นโรคที่มีการอักเสบของหูชั้นกลาง ซึ่งอยู่ระหว่างหูชั้นนอกและหูชั้นใน เป็นโรคที่พบได้บ่อยในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่เพราะภูมิต้านทานต่อเชื้อในเด็กน้อย และในเด็กมีอุบัติการณ์การติดเชื้อทางเดินหายใจสูงกว่าผู้ใหญ่ นอกจากนี้ในเด็กมีท่อยูสเตเชียน (eustachain tube) ระหว่างหูกับโพรงหลังจมูกวางในแนวขนานมากกว่า ทำให้เชื้อโรคเข้าหูง่ายกว่า โรคหูชั้นกลางอักเสบมีการใช้หลายความหมาย และมีการแบ่งชนิดของหูชั้นกลางอักเสบแบบต่าง ๆ ดังนี้1

Acute otitis media (AOM) หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบติดเชื้อของหูชั้นกลาง ทำให้มีน้ำในช่องหูชั้นกลางร่วมกับมีอาการหรืออาการแสดงของ การติดเชื้อ ได้แก่ อาการปวดหู มีไข้ มีน้ำในช่องหูหรือมีเยื่อแก้วหูทะลุ โดยที่อาการดังกล่าวเกิดขึ้นเร็วในระยะเวลาสั้น ๆ ไม่เกิน 3 สัปดาห์

Subacute otitis media (SOM) หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบติดเชื้อของหูชั้นกลาง ทำให้มีน้ำในช่องหูชั้นกลางร่วมกับมีอาการหรืออาการแสดง ของการติดเชื้อ ได้แก่ อาการปวดหู มีไข้ มีน้ำในช่องหูหรือมีเยื่อแก้วหูทะลุ โดยที่อาการดังกล่าวเกิดขึ้นเร็วในเวลา 3 สัปดาห์-3 เดือน

Otitis media with effusion (OME) หมายถึง ภาวะที่มีน้ำในช่องหูชั้นกลาง และไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชื้อเฉียบพลัน

Chronic otitis media (COM) หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบติดเชื้อของหูชั้นกลางเรื้อรังที่มักเป็นซ้ำ หรือคงอยู่เป็นเวลานานมากกว่า 3 เดือน

Recurrent acute otitis media (RAOM) หมายถึง เป็นโรคหู ชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันมากกว่า 3 ครั้งใน 1ปี

Middle ear effusion (MEE) หมายถึง ภาวะที่มีน้ำในหูชั้นกลางพบได้ใน OME และ AOM

เอกสารอ้างอิง

  1. American Academy of Pediatrics subcommittee on Management of Acute otitis media. The Diagnosis and Management of Acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99.

9. ฝีหลังคอหอย

ฝีหลังคอหอย (Retropharyngeal abscess) เป็นโรคที่พบไม่บ่อย พบได้ในเด็กทุกอายุ มักพบในเด็กอายุ 2-4 ปี1-3 เนื่องจาก posterior pharyngeal wall และ prevertebral fascia ของเด็กในวัยนี้จะมีต่อมน้ำเหลืองเล็ก ๆ ซึ่งรับน้ำเหลืองที่ระบายจากบริเวณ nasopharynx หรือด้านหลังของโพรงจมูก ถ้ามีการอักเสบจะกลายเป็นฝีอยู่บริเวณ retropharyngeal space และจะจำกัดอยู่ที่ด้านใดด้านหนึ่งของแนวกลางตัวโดยมี median raphe ของ buccopharyngeal fascia ที่ยึดติดกับ prevertebral fascia กั้นไว้

10. โรคไวรัสครูพ

โรคไวรัสครูพ (Viral croup หรือ acute laryngotracheobronchitis) คือ การอักเสบเฉียบพลันบริเวณใต้กล่องเสียงและหลอดลมใหญ่1 พบบ่อยในเด็ก อายุ 6  เดือน-3 ปี ส่วนใหญ่มีอาการหวัดนำมาก่อน 1-3 วันตามด้วยอาการทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น คือ ไอเสียงก้อง ร้องเสียงแหบ หายใจเสียงดัง (stridor) ตรวจร่างกายพบ stridor ส่วนอาการอื่นขึ้นกับความรุนแรงของโรคซึ่งจะกล่าวต่อไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Tovar Padua LJ, Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmotic croup, laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobranchopneumonitis) and epiglottitis (supraglottitis). In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, editors. Feigin and Cherry’s textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2014. p. 175-90.

11. โรคฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ

โรคฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ (Epiglottitis) คือ การอักเสบและบวมของฝาปิดกล่องเสียงรวมถึงอวัยวะโดยรอบบริเวณ supraglottic ได้แก่ epiglottis, vallecula, arytenoids, aryepiglottic folds และ ventricular band1 ซึ่งอาจ เป็นเฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่ง หรือทั้งหมดก็ได้ โดยทั่วไปแล้วโรคนี้มักเกิดในเด็กเล็กอายุ 2-6 ปี อย่างไรก็ตาม สามารถพบโรคนี้ได้ในทุกอายุ โรคนี้หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม อาจทำให้เกิดภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวจากการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องให้การรักษารีบด่วน

เอกสารอ้างอิง

  1. Rafei K, Lichenstein R . Airway infectious disease emergencies. Pediatr Clin North Am. 2006;53(2):215-42.

12. โรคหลอดลมคออักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย

โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจในเด็ก

โรคหลอดลมคออักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (bacterial tracheitis) คือ การอักเสบของกล่องเสียง และหลอดลมคอ ทําให้บนเยื่อบุผิวทางเดินหายใจมีเสมหะข้นเหนียว เป็นหนองปกคลุมอยู่ในหลอดลมคอ มักพบในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 8 ปี พบมากสุดที่อายุ 4 ปี โรคนี้บางครั้งเรียกว่า “exudative tracheitis, bacterial croup, membranous croup, pseudomembranous croup และ membranous laryngotracheobronchitis”1 โดยเรียกตามลักษณะพยาธิสภาพของโรค แต่ไม่นิยมเท่า bacterial tracheitis

เอกสารอ้างอิง

  1. Gallagher PG, Myer CM. An approach to the diagnosis and treatment of membranous laryngotracheobronchitis in infants and children. Pediatr Emerg Care. 1991;7(6):337-42.

13. โรคหลอดลมอักเสบ

โรคหลอดลมอักเสบ (Bronchitis) เป็นการอักเสบติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนล่างตำแหน่งตั้งแต่หลอดลมใหญ่ส่วนปลาย (distal trachea) ถึงหลอดลมขนาดกลาง (medium size bronchi) และหลอดลมขนาดใหญ่ (large-sized bronchi) ซึ่งการอักเสบดังกล่าวจะเป็นมากบริเวณหลอดลมใหญ่ คำว่า Asthmatic bronchitis หมายถึง การอักเสบของหลอดลมโดยที่ ผู้ป่วยมีอาการหายใจเสียงดังวี้ด (wheezing) ร่วมด้วย แต่ผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคหอบหืด (asthma) มีเพียงอาการแสดงคล้ายโรคหอบหืด

โรคนี้พบได้ในทุกอายุ และพบได้ตลอดทั้งปี ระบาดวิทยาของโรคขึ้นกับเชื้อที่เป็นสาเหตุเปลี่ยนตามอายุของผู้ป่วย และฤดูกาล ส่วนใหญ่เด็กเล็กมักพบช่วงฤดูหนาว และช่วงที่มีการระบาดของเชื้อ respiratory virus ได้แก่ adenovirus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus ส่วนเด็กโตมักพบ influenza virus และในเด็กวัยเรียนพบ Mycoplasma pneumoniae

14. โรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน

โรคหลอดลมฝอยอักเสบ (bronchiolitis) เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของหลอดลมฝอย (bronchioles) สาเหตุจากการติดเชื้อพบในผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงอายุระหว่าง 2-6 เดือน1 ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการ ไข้ ไอ หอบ หายใจดังวี้ด

อุบัติการณ์ของการเกิดโรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษาขึ้นกับกลุ่มอายุผู้ป่วย และประเทศที่ทำการศึกษาโดยพบประมาณร้อยละ 8-452-5 ของผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลด้วยเรื่องโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างแบบเฉียบพลัน ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์ของโรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) ประมาณร้อยละ 8-276-9 ของผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างแบบเฉียบพลัน ส่วนมากพบในเด็กชาย ไม่ได้รับนมมารดา พบมากฤดูหนาว พบอัตราการนอน โรงพยาบาลประมาณร้อยละ 2 รายที่มีอาการรุนแรงมักพบในผู้ป่วยอายุ < 3 เดือน คลอดก่อนกำหนด มีโรคประจำตัว เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรคปอดเรื้อรัง และโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

เอกสารอ้างอิง

  1. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children,1980-1996. JAMA. 1999;282(15):1440-6.
  2. Gökçe Ş, Kurugöl Z, Koturoğlu G, Çiçek C, Aslan A. Etiology,
    Seasonality, and Clinical Features of Viral Respiratory Tract Infections in Children Hospitalized With Acute Bronchiolitis: A Single-Center Study. Glob Pediatr Health. 2017;4:2333794X17714378.
  3. Noyola DE, Rodriguez-Moreno G, Sanchez-Alvarado J, Martinez-Wagner R, Ochoa-Zavala Jr. Viral etiology of lower respiratory tract infections in hospitalized children in Mexico. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:118-123.
  4. Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr. 2001;13:256-260.
  5. Kliegman RM, Geme JWSt, Blum NJ., Shah SS., Tasker RC, Wilson KM. Wheezing, Bronchiolitis, and Bronchitis. In: Kliegman RM, Geme JWSt, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. editors. Nelson textbook of pediatrics[Internet]. 21th ed. Philadelphia: Saunder; 2020[cited 2020 May 13]. Available from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323529501004181?indexOverride=GLOBAL.
  6. Ekalaksananan T, Pientong C, Kongyingyoes B, Pairojkul S, Teeratakulpisarn J, Heng S. Etiology of acute lower respiratory tract infection in children at Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2001;32:513-519.

15. โรคปอดบวม

โรคปอดบวม (Pneumonia) หรือโรคปอดอักเสบ (Pneumonitis) หรือปอดติดเชื้อ (Infection of lung) มีความหมายคล้ายคลึงกันมากจนใช้เรียกแทนกันได้ แพทย์ควรทำความเข้าใจกับผู้ป่วยว่าเป็นโรคเดียวกัน ในเวชปฏิบัติพบว่าผู้ป่วยสับสนบางครั้งถึงขั้นไม่พอใจว่าแพทย์ที่มาตรวจรักษา 2 ท่านให้ข้อมูลไม่เหมือนกันเป็นคนละโรค ในหนังสือเล่มนี้ใช้โรคปอดบวม แทนปอดอักเสบ หรือปอดติดเชื้อ เพื่อให้เกิดความเข้าใจตรงกัน โรคปอดบวม (Pneumonia) หมายถึง การอักเสบของเนื้อปอด ซึ่งประกอบด้วยหลอดลมฝอย (terminal และ respiratory bronchioles) ตลอดจนถุงลม (alveoli) และเนื้อเยื่อโดยรอบ (interstitium) แบ่งออกเป็น

1. Community-acquired pneumonia (CAP) หมายถึง ผู้ป่วยที่แข็งแรงดีมาก่อน และเกิดเป็นปอดบวมจากการติดเชื้อภายนอกโรงพยาบาลเชื้อ ส่วนใหญ่เป็นเชื้อในชุมชน

2. Nosocomial pneumonia หรือ Hospital-acquired pneumonia (HAP) หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาอยู่ในโรงพยาบาลด้วยโรค ใด ๆ ก็ตาม แล้วเกิดเป็นปอดบวมขึ้นมาจากการติดเชื้อภายในโรงพยาบาล เชื้อส่วนใหญ่เป็นเชื้อในโรงพยาบาลมักดื้อยาปฏิชีวนะสูง

3. Recurrent pneumonia หมายถึง โรคปอดบวมที่ได้รับ การวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงร่วมกับเอกซเรย์ปอด โดยพบว่ากลับเป็นซ้ำตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปในระยะเวลา 1 ปีหรือ ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป โดยไม่คำนึงถึงระยะเวลา และต้องมีเอกซเรย์ปอดที่กลับเป็นปกติระหว่างการเป็นปอดบวมแต่ละครั้ง

4. Persistent pneumonia หมายถึง โรคปอดบวมที่ยังมีพยาธิสภาพคงเดิมอยู่หรือมีมากขึ้นกว่าเดิม โดยอาการไม่ดีขึ้น และมีเอกซเรย์ปอดผิดปกติต่อเนื่องเป็นเวลานานตั้งแต่ 4 สัปดาห์ขึ้นไป

16. โรคเสียงวี้ดเฉียบพลันที่เกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสของทางเดินหายใจ

โรคเสียงวี้ดเฉียบพลันที่เกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสของทางเดินหายใจ (Viral induced wheeze) หรือเดิมเรียกว่า Wheezing associated respiratory illness : WARI) การติดเชื้อไวรัสในทางเดินหายใจพบเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมาด้วยอาการหายใจเสียงวี้ด และกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดอาการโรคหอบหืดกำเริบได้บ่อยทั้งเด็กและผู้ใหญ่1-4

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

เสียงวี้ด (Wheez) เป็นเสียงแหลม ๆ ต่อเนื่องคล้ายเสียงดนตรี (soft musical sound) หรือเสียงนกหวีด ซึ่งเกิดจากลมหายใจออกที่มีความเร็วสูงไหลผ่านทางเดินหายใจที่แคบกว่าปกติ เกิดการสั่นสะเทือนของผนังหลอดลม ทำให้ได้ลมแบบ turbulent airflow ผ่านหลอดลมแคบ ๆ เกิดเป็นเสียงวี้ด ซึ่งสาเหตุเกิดจากปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้ เช่น หลอดลมบวมจากการติดเชื้อ หลอดลมหดเกร็งจากโรคหืดกำเริบ เป็นต้น เสียงวี้ด (Wheez) มักได้ยินในช่วงหายใจออก ร่วมกับการที่มีช่วงหายใจออกยาวนานกว่าปกติ (prolonged expiration phase) บ่งว่ามีการอุดกั้นของทางเดินหายใจที่อยู่ในทรวงอก (intrathoracic airway obstruction : expiratory airflow limitation) เสียง wheeze ที่ได้ยินเป็นผลเนื่องมาจากการอุดตันของ small airway ทำให้เกิด positive intrapleural pressure ซึ่งมากกว่า pressure ใน trachea และ large airways จึงทำให้เกิด secondary compression ของ trachea และ large airways หากได้ยินช่วงหายใจเข้าบ่งว่ามีการอุดกั้นของทางเดินหายใจที่อยู่นอกทรวงอก (extrathoracic airway obstruction : inspiratory airflow limitation)5 ความดังของเสียง wheeze ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของการอุดกั้นของลมหายใจ แต่ถ้าได้ยินทั้งในช่วงหายใจเข้าและออกบ่งว่าการอุดกั้นนั้นเป็นรุนแรง หรือพยาธิสภาพอาจอยู่บริเวณท่อทางเดินหายใจส่วนกลาง (central upper airways) นอกจากนี้คุณภาพของเสียง wheeze อาจช่วยบอกตำแหน่งของการอุดกั้นได้ เช่น ถ้าได้ยินเสียง wheeze มีระดับเป็นโทนเดียวตลอด Monophonic (homophonous) น่าจะเป็นจากการอุดกั้นบริเวณหลอดลมใหญ่ ๆ (central/single airway) ถ้าเสียง wheeze นั้นมีระดับเสียงแตกต่างกันหลาย ๆ โทน Polyphonic (heterophonous) เกิดจากการตีบแคบของหลอดลมขนาดเล็ก และขนาดกลาง เสียงที่ได้ยินจะมีเสียงสูงต่ำแตกต่างกันมักจะได้ยินในส่วนนอก ๆ ของเนื้อปอด การหายใจมี เสียงดังวี้ดไม่ว่าจะเป็นแบบเฉียบพลัน (acute wheeze) หรือเป็นซ้ำ ๆ (recurrent wheeze) เป็นปัญหาในเด็กเล็ก เนื่องจากกายวิภาคและสรีรวิทยาของเด็กเล็ก เสี่ยงต่อการตีบแคบของหลอดลม ซึ่งทำให้หายใจมีเสียง wheeze ได้ง่าย

เอกสารอ้างอิง

  1. Carroll KN, Hartert TV. The impact of respiratory viral infection on wheezing illnesses and asthma exacerbations. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(3):539-61, viii.
  2. Tan WC. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med. 2005;11(1):21-6.
  3. MacDowell AL, Bacharier LB. Infectious triggers of asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2005;25(1):45-66.
  4. Le Souëf PN. Gene-environmental interaction in the development of atopic asthma: new developments. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9(2):123-7.

17. โรคปอดบวมในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง

โรคปอดบวมหรือโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างเป็นสาเหตุที่พบบ่อยในผู้ป่วยเด็ก ทั้งเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันปกติและบกพร่อง และเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ในกลุ่มเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง แบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่ ภูมิคุ้มกันบกพร่องตั้งแต่กำเนิด (primary immunodeficiency) เช่น antibody deficiency (B-cell defect), cell mediated immunodeficiency (CMI : T-cell defect), combine B and T cell defect, phagocytic defect, disorder of complement system และภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดภายหลัง (secondary/acquire immunodeficiency) เช่น ผู้ป่วยโรคเอดส์ ผู้ป่วยมะเร็ง หรือกลุ่มโรคที่ได้รับยา กดภูมิคุ้มกัน ยาเคมีบำบัด ยาสเตียรอยด์ รังสีรักษา เด็กที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ ต้นกำเนิด หรือปลูกถ่ายไขกระดูก ไฟไหม้น้ำร้อนลวก ตัดม้าม เป็นต้น1 ซึ่งปัจจุบันกลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดภายหลังพบมากขึ้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาส เกิดปอดบวมรุนแรงได้มากกว่าเด็กปกติ เสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส เชื้อประจำถิ่น และการติดเชื้อในโรงพยาบาลได้สูงกว่าเด็กปกติ ดังนั้น การวินิจฉัยโรคได้เร็ว และ ถูกต้องรวมถึงการรักษาที่เหมาะสม จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน และการเสียชีวิตในเด็กกลุ่มนี้ได้1,2

เอกสารอ้างอิง

  1. Michaels MG., Chong HJ, Green M. Infections in immunocompromised persons. In: Kliegman RM, Geme JWSt, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. editors. Nelson textbook of pediatrics[Internet]. 21th ed. Philadelphia: Saunder; 2020[cited 2020 May 13]. Available
    from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323529501002054.
  2. นวลจันทร์ ปราบพาล. Pneumonia in immunocompromised children: A diagnotic approach. ใน จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, นวลจันทร์ ปราบพาล, บรรณาธิการ. Current concept in pediatric clinical care. กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด์ อินเทอร์ไพรซ์ จำกัด; 2005. หน้า 29-34.

18. วัณโรคในเด็ก

วัณโรคในเด็กมีความสำคัญทางด้านสาธารณสุขของทุกประเทศ เพราะเป็นโรคที่มีความรุนแรงอัตราความพิการ หรือเสียชีวิตสูง เป็นสาเหตุหลัก 1 ใน 10 อันดับที่ทำให้เสียชีวิตทั่วโลก และในเด็กยังมีปัญหาในการวินิจฉัย อุบัติการณ์ใน เด็กแปรผันตามอุบัติการณ์ของผู้ใหญ่ เนื่องจากเด็กมักได้รับเชื้อจากผู้ใหญ่ที่เป็นวัณโรคระยะแพร่เชื้อ และอาศัยอยู่ใกล้ชิดโดยเฉพาะสมาชิกในครอบครัวเดียวกัน ปัจจัยที่ทำให้มีการแพร่ระบาดมากขึ้น เกิดจากการติดเชื้อเอชไอวี ความยากจน การเข้าเมืองผิดกฎหมาย เชื้อดื้อยา และการกินยาไม่สม่ำเสมอ

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก ปี ค.ศ. 2017 พบว่ามีผู้ป่วยวัณโรค 10.4 ล้านคนร้อยละ 90 เป็นผู้ใหญ่ ร้อยละ 10 ติดเชื้อเอชไอวี โดยเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี จำนวน 1 ล้านคน ร้อยละ 10 ของจำนวนผู้ป่วยใหม่ทั้งหมดมีเด็ก 170,000 รายเสียชีวิตจากวัณโรค และ 40,000 รายเสียชีวิตจากวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วม สำหรับประเทศไทยในปี ค.ศ. 2017 มีจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดประมาณ 108,000 ราย อุบัติการณ์ 156 ต่อแสนประชากร เป็นผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 11,000 ราย เป็นวัณโรคดื้อยารายใหม่ (Multi-drug resistant tuberculosis : MDR/ Rifampicin-resistant tuberculosis : RR-TB) ร้อยละ 2.2 และร้อยละ 24 เป็นผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษามาก่อน จากข้อมูลข้างต้นมีเด็กที่สัมผัสวัณโรค และได้รับยาป้องกันเพียงร้อยละ 5 เท่านั้น1 ซึ่ง WHO’s End TB strategies มีเป้าหมายจำเพาะลดอัตราการเสียชีวิตจากวัณโรคลงร้อยละ 90 ลดอุบัติการณ์ของวัณโรค ลงร้อยละ 80 ลดผู้ป่วยรายใหม่ต่อปีให้เหลือน้อยกว่า 20 ต่อ 100,000 ประชากร ในปี ค.ศ. 2030 เทียบกับปี ค.ศ. 20152 ในภาพรวมวัณโรคในประเทศไทยยัง เป็นปัญหาที่สำคัญต้องการการตรวจวินิจฉัยที่แม่นยำ และค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง

เอกสารอ้างอิง

  1. World Health Organization. World Tuberculosis Day 2020 It’s time to End TB![internet]. March 24, 2020[cited 2020 May 16] Available from https://www.who.int/news-room/campaigns/world-tb-day/world-tb-day-2020
  2. เกษวดี ลาภพระ. The challenging problems of TB. ใน วีระชัย วัฒนวีรเดช, กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, บรรณาธิการ. Update on Pediatric Infectious Disease 2018. กรุงเทพฯ : บริษัท บียอนด์ เอ็นเตอร์ไพรซ์ จำกัด; 2561: หน้า 79-83.

19. การรักษาวัณโรคดื้อยาในเด็ก

ชนิดของวัณโรคดื้อยา ได้แก่ วัณโรคดื้อยา 1 ขนาน (mono resistant) ดื้อยาต้านวัณโรค 1 ชนิดในยากลุ่มแนะนำเป็นอันดับแรก (first-line anti-TB drug) วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (multi-drug resistance tuberculosis : MDR-TB) หมายถึง วัณโรคที่เชื้อดื้อยา isoniazid และ rifampicin วัณโรคดื้อยามากกว่า 1 ชนิด (polydrug resistant tuberculosis) ดื้อยามากกว่า 1 ชนิดในยากลุ่มแนะนำเป็นอันดับแรกที่ไม่ใช่ isoniazid และ rifampicin วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (Extensively drug-resistance tuberculosis : XDR-TB) หมายถึง วัณโรคที่ดื้อยา isoniazid และ rifampicin ดื้อยากลุ่ม fluoroquinolones ตัวใดตัวหนึ่ง และดื้อยาฉีด second-line drug (capreomycin, amikacin หรือ kanamycin) ร่วมด้วย มักพบในผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษามาก่อน และรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้เป็นวัณโรคดื้อยา Acquired drug-resistant TB เกิดจากการรักษาวัณโรคไม่ครบ รับประทานยาไม่ถูกต้องไม่สม่ำเสมอ ทำให้เกิดวัณโรคดื้อยามากกว่า 1 ตัว Primary drug-resistant TB เกิดจากการได้รับเชื้อดื้อยามาตั้งแต่ต้น

20. โรคปอดบวมที่สัมพันธ์กับการใส่เครื่องช่วยหายใจ

โรคปอดบวมที่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator associated pneumonia : VAP) หมายถึง โรคปอดบวมที่เกิดจากผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจมากกว่า 2 วัน หรือหลังจากถอดเครื่องช่วยหายใจไม่เกิน 2 วัน1,2 พบเป็นสาเหตุอันดับสองของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่รับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก รองจากการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือด ส่งผลทำให้จำนวนการนอน โรงพยาบาลนานขึ้น เพิ่มอัตราการเสียชีวิต และค่าใช้จ่ายในการรักษา

พบประมาณร้อยละ 20 ของการติดเชื้อในโรงพยาบาล ค่าเฉลี่ยของ อุบัติการณ์โรคปอดบวมที่สัมพันธ์กับการใส่เครื่องช่วยหายใจในกลุ่มเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ จากรายงานการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลมาตรฐานตามสากลอยู่ที่ 14.7 ต่อ 1000 วันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (1000 ventilator days)3 ในหอผู้ป่วยเด็กวิกฤติอยู่ที่ 8.2 ต่อ 1000 วันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ4 สำหรับโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร อุบัติการณ์ของโรคปอดบวมที่สัมพันธ์กับการใส่เครื่องช่วยหายใจในหอผู้ป่วยหนักเด็ก และผู้ป่วยเด็กทารกแรกเกิด ในปี พ.ศ. 2562 คิดเป็น 5.59 ต่อ 1000 วันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ

เอกสารอ้างอิง

  1. Foglia E, Meier MD, Elward A. Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Patients. Clin Microbiol Rev. 2007;20(3):409–425.
  2. Guideline for the management of adult with hospital-acquired,
    ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia.
    Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
  3. Ling ML, Apisanthanarak A, Madiaga G. The Burden of Healthcare-
    Associated Infections in Southeast Asia: A Systematic Literature Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015;60:1690-9.

21. โรคพยาธิใบไม้ปอด

พยาธิใบไม้ปอดพบได้ในประเทศเขตร้อน หรืออบอุ่น โดยเฉพาะประเทศในทวีปเอเชีย เกิดจากการติดเชื้อพยาธิ Paragonimus spp. ที่พบบ่อย ได้แก่ Paragonimus westermani และ Paragonimus heterotemus ติดต่อสู่คน โดยการกินตัวอ่อนของพยาธิซึ่งปนเปื้อนในอาหารจำพวกปู หรือกุ้งน้ำจืด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการทางเดินหายใจ เช่น ไอเรื้อรัง และมีเสมหะปนเลือด หรืออาจพบอาการ ในระบบอื่น ๆ ได้ ซึ่งเกิดจากพยาธิเดินทางไปฝังตัว

รายงานพบพยาธิครั้งแรกในโลกที่ประเทศเยอรมันนีเมื่อปี พ.ศ. 2421 และรายงานการติดเชื้อในคนครั้งแรกที่ประเทศไต้หวัน หลังจากนั้น 2 ปี พบพยาธิ ในเนื้อปอดจากผล Autopsy1 ปัจจุบันพบโรคนี้ได้ประปรายในประเทศเขตร้อน หรือเขตอบอุ่นในทวีปเอเชีย แอฟริกา อเมริกาเหนือ อเมริกาใต้ และประเทศในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้รวมถึงประเทศไทย จากข้อมูลองค์การอนามัยโลกมีรายงานผู้ป่วย Paragonimiasis ประมาณ 22 ล้านคนทั่วโลก หรือ 1 ล้านคนต่อปี2-4 โดยพบมากในทวีปเอเชีย สำหรับประเทศไทยรายงานครั้งแรกในปี พ.ศ. 2509 พบมากในภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ บริเวณที่มีภูเขา จังหวัดที่พบบ่อย ได้แก่ สระบุรี นครนายก เลย น่าน พิษณุโลก5,6 เนื่องจากคน ส่วนใหญ่นิยมบริโภคอาหารที่ปรุงไม่สุก โดยเฉพาะปู หรือกุ้งน้ำจืดดิบ ในเด็กพบมากในเด็กโตช่วงอายุ 11-15 ปี7

เอกสารอ้างอิง

  1. Liu Q, Wei F, Liu W, Yang S, Zhang X. Paragonimiasis: an important food-borne zoonosis in China. Trends Parasitol. 2008;24(7):318-23.
  2. Center for Disease Control and Prevention. Paragonimiasis. [internet]. December 14, 2017 [cited 2020 May 22]. Available from: https://www.cdc.gov/dpdx/paragonimiasis/index.html
  3. World Health Organization. Paragonimiasis. [internet]. [cited 2020 May 22]. Available from: https://www.who.int/foodborne_trematode_
    infections/paragonimiasis/en/.
  4. Slemenda SB, Maddison SE, Jong EC, Moore DD. Diagnosis of
    paragonimiasis by immunoblot. Am J Trop Med Hyg. 1988; 39:469-471.
  5. Waree P, Polseela P, Pannrunothai S, Pipitgool V. The present situation of paragonimiasis in endemic area in Pithsanulok Province. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2001;32(Suppl 2):51-4.
  6. Yoonuan T, Vanvanitchai Y, Dekumyoy P, Komalamisra C, Kojima S, Waikagul J. Paragonimiasis prevalences in Saraburi Province,
    Thailand, measured 20 years apart. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2008;39(4):593-600.
  7. Charles H. King and Amaya L. Bustinduy. Flukes (Liver, Lung, and
    Intestinal). In: Kliegman RM, Geme JWSt, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. editors. Nelson textbook of pediatrics[Internet]. 21th ed. Philadelphia: Saunder; 2020[cited 2020 May 13]. Available from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B978032352
    9501003278?scrollTo=%23hl0000119.

โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก โรคเด็ก

ผู้เขียน

Message us