เภสัช ระบาดวิทยา

เภสัช ระบาดวิทยาเกิดจากการรวมกันของสองคำ คือ ” เภสัชวิทยา (pharmacology) ” และ “ระบาดวิทยา (epidemiology)

การศึกษาทางเภสัชระบาดวิทยา (Pharmacoepidemiology) เป็นการศึกษาผลลัพธ์ รูปแบบ และปัจจัยที่มีผลต่อการใช้ยาในประชากร เนื่องด้วยยามีบทบาทสำคัญในกระบวนการรักษา และป้องกันโรค การศึกษาเภสัชระบาดวิทยาที่ช่วยให้เกิดความเข้าใจถึงลักษณะการใช้ และผลจากการใช้ยาในประชากรจะช่วยทำให้บุคลากรทางการแพทย์ และผู้กำหนดนโยบายทางสุขภาพ สามารถพัฒนาระบบ หรือมาตรการที่จะช่วยส่งเสริมให้สุขภาพของประชากรดีขึ้น โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งสุขภาพที่สัมพันธ์โดยตรงกับการใช้ยา

ผู้เขียนขอยกตัวอย่างกรณีที่มีการศึกษาวิจัยและพบว่ายา รักษาโรคเบาหวาน rosiglitazone เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด หลังจากที่ มีจำหน่ายในตลาดมาช่วงระยะเวลาหนึ่ง โดยผู้วิจัยได้รวบรวมข้อมูลต่าง ๆ และสรุปผลว่าเกิดความเสี่ยงจริง ทำให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หน่วยงานด้านวิชาชีพและทางการแพทย์ต่าง ๆ เล็งเห็นว่ายานี้มีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ ท้ายสุดทำให้เกิดการถอนยานี้ออกจากตลาด ทั่วโลก กรณีของยา rosiglitazone ถือเป็นตัวอย่างของการนำผลของงานเภสัชระบาดวิทยามา กำหนดนโยบายด้านยาเพื่อลดความเสี่ยงจากการใช้ยา โดยมุ่งหวังให้ประชากรมีสุขภาพที่ดีขึ้น เราอาจกล่าวสรุปโดยย่อได้ว่า งานด้านเภสัชระบาดวิทยาเป็นการศึกษาเรื่องของการใช้และผลของยา เพื่อช่วยส่งเสริมให้มีระบบยาที่เอื้อต่อการใช้ยาที่ดี มีความเหมาะสม ส่งผลให้สุขภาพของประชากร โดยรวมดีขึ้น

1.เภสัชระบาดวิทยากับการสาธารณสุข

การศึกษาทาง เภสัช ระบาดวิทยา (pharmacoepidemiology) เป็นการศึกษาผลลัพธ์ รูปแบบ และปัจจัยที่มีผลต่อการใช้ยาในประชากร เนื่องด้วยยามีบทบาทสำคัญในกระบวนการรักษา และป้องกันโรค การศึกษาเภสัชระบาดวิทยาที่ช่วยให้เกิดความเข้าใจถึงลักษณะการใช้ และผลจาก การใช้ยาในประชากร จะช่วยทำให้บุคลากรทางการแพทย์ และผู้กำหนดนโยบายทางสุขภาพ สามารถพัฒนาระบบ หรือมาตรการที่จะช่วยส่งเสริมให้สุขภาพของประชากรดีขึ้น โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งสุขภาพที่สัมพันธ์โดยตรงกับการใช้ยา ผู้เขียนขอยกตัวอย่างกรณีที่มีการศึกษาวิจัยและพบว่ายา รักษาโรคเบาหวาน rosiglitazone เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด หลังจากที่ มีจำหน่ายในตลาดมาช่วงระยะเวลาหนึ่ง โดยผู้วิจัยได้รวบรวมข้อมูลต่าง ๆ และสรุปผลว่าเกิดความ เสี่ยงจริง ทำให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หน่วยงานด้านวิชาชีพและทางการแพทย์ ต่าง ๆ เล็งเห็นว่ายานี้มีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ ท้ายสุดทำให้เกิดการถอนยานี้ออกจากตลาด ทั่วโลก กรณีของยา rosiglitazone ถือเป็นตัวอย่างของการนำผลของงานเภสัชระบาดวิทยามา กำหนดนโยบายด้านยาเพื่อลดความเสี่ยงจากการใช้ยา โดยมุ่งหวังให้ประชากรมีสุขภาพที่ดีขึ้น เรา อาจกล่าวสรุปโดยย่อได้ว่า งานด้านเภสัชระบาดวิทยาเป็นการศึกษาเรื่องของการใช้และผลของยา เพื่อช่วยส่งเสริมให้มีระบบยาที่เอื้อต่อการใช้ยาที่ดี มีความเหมาะสม ส่งผลให้สุขภาพของประชากร โดยรวมดีขึ้น

2.รูปแบบการวิจัยทางเภสัชระบาดวิทยา

เราจะทราบได้อย่างไรว่ายาเป็นสาเหตุของความผิดปกติที่สนใจจริง ?

หลาย ๆ ครั้งที่บุคลากรทางการแพทย์จะได้ยินคำกล่าวว่า กินยาแล้วทำให้เกิดโรคนั้น โรคนี้ เช่น กินยาเบาหวานเยอะ ๆ ทำให้ไตวาย ซึ่งสาเหตุหนึ่งอาจเนื่องมาจากผู้ป่วยเบาหวาน มีความเสี่ยงในการเกิดไตวาย และต้องได้รับยาควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (ยาเบาหวาน) หลายขนานเป็นเวลานาน แต่โรคของผู้ป่วยก็อาจดำเนินไปจนทำให้เป็นไตวาย ผู้ป่วยจึงอนุมานเอา ว่า ยาเบาหวานทำให้ไตวายได้ ในมุมมองทาง เภสัช ระบาดวิทยานั้น ผู้ป่วยก็สามารถคิดอย่างนั้นได้ เนื่องจากมีความสัมพันธ์ของยาเบาหวานและการเกิดไตวายจริง (พบการเกิดไตวายในคนที่ไม่ กินยาเบาหวาน) แต่ยาเบาหวานอาจไม่ใช่สาเหตุของการเกิดโรคไต จากตัวอย่างนี้จะเห็นได้ว่า ความรู้ความเข้าใจทางเภสัชระบาดวิทยา เรื่องความสัมพันธ์ในทางระบาดวิทยามีความสำคัญ เพื่อการพิสูจน์ว่าสิ่งที่พบเป็นความสัมพันธ์ที่แท้จริง รวมถึงการพิจารณาว่าความสัมพันธ์ใดเป็นความ สัมพันธ์เชิงเหตุผล เพื่อให้สามารถสรุปผลการวิจัยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

3.การวัดความถี่ทางระบาดวิทยา

การวัดความถี่มีกี่แบบ อะไรบ้าง ?

การวัดความถี่ในทางเภสัชระบาดวิทยาใช้แนวทางเดียวกับที่ใช้ในการศึกษาทาง ระบาดวิทยา โดยรวมถึงการวัดเกี่ยวกับการเกิดโรคและการตายซึ่งจัดเป็นสิ่งสำคัญในการศึกษา ทางระบาดวิทยา เพื่อช่วยให้ทราบว่าผู้ป่วยโรคต่าง ๆ ในชุมชนมีจำนวนมากน้อยเพียงใด ทำให้เห็น การกระจายของโรคในท้องที่ต่าง ๆ รวมถึงแนวโน้ม (trend) ของโรค อีกทั้งยังเป็นประโยชน์ ในการป้องกันและควบคุมโรค การวางแผนด้านการรักษาพยาบาล ตลอดจนการเปรียบเทียบ สภาวะอนามัยระหว่างชุมชนต่าง ๆ อีกด้วย เพราะไม่นิยมใช้จำนวนมาเปรียบเทียบกันโดยตรง เนื่องจากความหนาแน่นของประชากรในแต่ละเขตไม่เท่ากัน การวัดเพื่อเปรียบเทียบในทางระบาด วิทยาสามารถคำนวณและนำเสนอได้หลายแบบได้แก่ สัดส่วน (proportion) อัตราส่วน (ratio) และอัตรา (rate)

4.การวัดความสัมพันธ์ทางระบาดวิทยา

ไม่ว่าจะเป็นการศึกษา เชิงทดลองหรือการศึกษาเชิงสังเกตแบบวิเคราะห์นั้นมีวัตถุประสงค์หลักคือเป็นการหาความสัมพันธ์ ระหว่างการได้รับสิ่งแทรกแซง (intervention) หรือสิ่งที่สนใจ (exposed) กับผลลัพธ์ (outcomes) ในกลุ่มประชากร โดยทั่วไปการรายงานผลความสัมพันธ์ดังกล่าวจะรายงานเทียบกับผลที่พบในกลุ่ม ควบคุม (control) หรือกลุ่มที่ไม่ได้สัมผัสสิ่งที่สนใจ (unexposed) ซึ่งตัววัด (measures) ที่ใช้สำหรับรายงานความสัมพันธ์ในทางเภสัชระบาดวิทยาได้แก่ อัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratio) หรือความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk) และอัตราส่วนแต้มต่อ (odds ratio) ค่าสัมบูรณ์ของ ความเสี่ยงที่ลดลง (absolute risk reduction) จำนวนที่ต้องให้การรักษา (number needed to treat) และ จำนวนที่ทำให้เกิดอันตราย (number needed to harm) จะเห็นว่าตัววัดที่กล่าวถึง บางตัวก็แสดงรูปแบบของความสัมพันธ์ไปด้วยในตัว เช่น ความเสี่ยง (risk) หรืออันตราย (harm) เป็นต้น ทั้งนี้เนื่องจากการศึกษาทางระบาดวิทยามีพื้นฐานมาจากความสนใจศึกษาเกี่ยวกับปัจจัย ที่ก่อให้เกิดโรคหรือความเสี่ยง ตำราทางระบาดวิทยาบางเล่มจึงมักกล่าวถึงการวัดความสัมพันธ์ ทางระบาดวิทยาว่าเป็นการวัดความเสี่ยง และเรียกแทนค่าผลลัพธ์ของความสัมพันธ์ว่าความเสี่ยง

5.การวัดความสามารถของเครื่องมือทดสอบคัดกรองและวินิจฉัยโรค

การคัดกรอง (screening) และการวินิจฉัย (diagnosis) แตกต่างกันอย่างไร ?

การคัดกรอง คือ การค้นหาโรคหรือปัจจัยเสี่ยงในคนที่ยังไม่มีอาการ อาการแสดง หรือความผิดปกติของโรค เป็นกระบวนการที่ทำเพื่อค้นหาบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค จากนั้นบุคลากรทางการแพทย์จะตัดสินใจให้สิ่งแทรกแซงต่าง ๆ เพื่อชะลอหรือป้องกันการเป็นโรค ต่อไป ดังนั้นจึงกล่าวได้ว่า การคัดกรองเป็นส่วนหนึ่งของการป้องกันทางคลินิก ส่วนการวินิจฉัยโรค จะเริ่มจากที่ผู้ป่วยเข้ามาพบแพทย์ด้วยอาการหรืออาการแสดง แพทย์จะทำการตรวจร่างกายและ แยกโรคว่าผู้ป่วยรายนั้นเป็นโรคอะไร หากแพทย์ไม่สามารถตรวจแยกโรคได้จากกระบวนการตรวจ ร่างกายหรือซักประวัติ แพทย์จะส่งตรวจด้วยเครื่องมือทดสอบการวินิจฉัยเพิ่มเติม ไม่ว่าจะเป็นค่า ทางห้องปฏิบัติการ การฉายภาพรังสี และอื่น ๆ จากนั้นจึงตัดสินใจว่าจะทำการรักษาอย่างไรต่อไป

6.การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในการศึกษาเภสัชระบาดวิทยา

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) ได้รับการยอมรับอย่าง กว้างขวาง ว่าเป็นกระบวนการที่สำคัญอันหนึ่งที่ใช้ในการรวบรวม ประเมิน และสังเคราะห์บทสรุป หรือหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับคำถามงานวิจัยที่สนใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสังเคราะห์หลักฐาน จากการศึกษาชนิด Randomized controlled trials (RCT) ถึงแม้ว่า RCT ส่วนใหญ่มุ่งตอบโจทย์ ประสิทธิผล (efficacy) เป็นหลัก แต่มักมีการเก็บข้อมูลความปลอดภัย (safety) เป็นผลลัพธ์รอง ซึ่งในปัจจุบันมีการประยุกต์ใช้การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเพื่อสรุปผลความปลอดภัย ของยามากขึ้น

7.การเฝ้าระวังและรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา

การเฝ้าระวังการใช้ยา (pharmacovigilance: PV) หรือที่รู้จักกันในช่วงแรกว่า “การติดตามความปลอดภัยด้านยา (drug safety monitoring)” พัฒนาขึ้นในปี พ.ศ. 2511 โดยองค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) ภายหลังการเกิดโศกนาฏกรรม ภาวะทารกวิรูปในผู้ที่ใช้ยา thalidomide ภายใต้ชื่อ “WHO Programme for International Drug Monitoring (PIDM)” เพื่อเป็นหลักประกันว่าสัญญาณอันตรายที่อาจจะส่งผลในวงกว้าง ทั่วโลกเช่นเดียวกับกรณียา thalidomide จะถูกบ่งชี้อย่างรวดเร็วและส่งต่อไปยังแต่ละประเทศ เพื่อดำเนินการที่เหมาะสม และเพิ่มศักยภาพการบริบาลผู้ป่วยและงานสาธารณสุข จากนั้น ในปี พ.ศ. 2521 องค์การอนามัยโลกได้ร่วมกับรัฐบาลสวีเดนจัดตั้งศูนย์ประสานงานดังกล่าวนี้ ณ เมืองอุปซอลา ประเทศสวีเดน (ต่อมาเรียกว่า the Uppsala Monitoring Centre: the UMC) เพื่อทำหน้าที่ส่งเสริมและพัฒนาระบบงานฝ้าระวังความปลอดภัยด้านยาขึ้นในแต่ละประเทศและ บริหารจัดการฐานข้อมูลรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากยา (WHO VigiBase) ที่รวบรวมจาก ประเทศที่เข้าร่วมเป็นสมาชิก WHO PIDM ซึ่งปัจจุบัน (ธันวาคม พ.ศ. 2562) มีสมาชิกกว่า 150 ประเทศทั่วโลก มีจำนวนรายงานมากกว่า 16 ล้านฉบับ ในฐานข้อมูล WHO VigiBase

8.การศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา

องค์การอนามัยโลกได้กำหนดความหมายของ “การใช้ยา” (drug use or drug utilization) ไว้ว่า “การตลาด การกระจายยา การสั่งยา และการใช้ยาในสังคม โดยเน้นที่ผล ด้านการแพทย์ สังคม และเศรษฐกิจ” การศึกษาทางเภสัชระบาดวิทยามีขอบเขตคลอบคลุม การศึกษาการใช้ยา และผลลัพธ์ของการใช้ยาทั้งด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา ดังนั้น วัตถุประสงค์ของการศึกษาทางเภสัชระบาดวิทยา คือการค้นหาปัญหาและการวิเคราะห์ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับขนาดและความสำคัญของการใช้ยา สาเหตุและผลของการใช้ยาที่เกิดขึ้น การหาวิธีการในการตัดสินใจแก้ไขปัญหาจากการใช้ยา และการประเมินผลการแก้ไขปัญหาที่ เกี่ยวข้องกับการใช้ยานั้น ๆ เนื้อหาในบทนี้จะสรุปหลักการและประเด็นสำคัญของการวิจัยเชิงระบาดวิทยา ด้านประสิทธิภาพของการใช้ยาในชีวิตจริงหรือประสิทธิผล (effectiveness) ความปลอดภัยใน การใช้ยา (drug safety) และการใช้ยา (drug utilization) โดยจะเป็นการยกตัวอย่างงานวิจัยที่ แสดงให้เห็นตั้งแต่ปัญหาที่เป็นที่มาของการวิจัย วัตถุประสงค์ วิธีดำเนินการวิจัย ผลการวิจัย และการนำไปใช้ และสรุปประเด็นเรียนรู้สำคัญ ๆ จากแต่ละงานวิจัยไว้ตอนท้ายของแต่ละตัวอย่าง เพื่อความเข้าใจมากขึ้น

9.การประเมินคุณภาพงานวิจัยทางเภสัชระบาดวิทยา

คุณภาพของงานวิจัยกับ ความตรงภายใน (internal validity) และ ความตรงภายนอก (external validity) เกี่ยวข้องกันอย่างไร ? ความตรงภายใน (internal validity) ของการวิจัย หมายถึง ผลของการวิจัยเป็นผล จากตัวแปรหรือสิ่งที่ผู้วิจัยสนใจศึกษาอย่างแท้จริง ไม่ได้เป็นผลจากตัวแปรหรือสิ่งอื่น ๆ ที่ไม่ได้ทำ การศึกษา ซึ่งหากงานวิจัยใดมีความตรงภายในสูง จะถือว่างานวิจัยนั้นมีคุณค่า เพราะผลที่ได้มีความ ถูกต้องน่าเชื่อถือสูงซึ่งจะส่งผลให้งานวิจัยนั้นมีคุณภาพสูงไปด้วย ส่วนผลการวิจัยที่ผู้วิจัยไม่สามารถ ตอบคำถามการวิจัยได้อย่างชัดเจนหรือไม่แน่ใจว่าผลการวิจัยที่ได้รับเป็นผลของตัวแปรที่ทำ การศึกษาหรือไม่ จะถือว่าผลการวิจัยนั้นขาดความตรงภายใน ซึ่งหมายถึงคุณค่าหรือผลของงาน วิจัยดังกล่าวมีน้อยหรือมีคุณภาพต่ำไปด้วย