CPR

การทำ CPR การช่วยกู้ชีพในเด็กและทารกแรกเกิด

การทำ CPR การช่วยกู้ชีพในเด็กและทารกแรกเกิด ในปัจจุบัน มีประสิทธิภาพมากขึ้น ทำให้โอกาสการรอดชีวิตสูงขึ้น1,2 อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่รอดชีวิตหลังหัวใจหยุดเต้นมักมี การสูญเสียการทำงานของสมอง สูญเสียความจำและความสามารถในการจดจำ ชัก สมองตาย และเกิดภาวะทุพพลภาพสูง ซึ่งเป็นผลจากการที่สมองขาดเลือดและขาดออกชิเจนระหว่างที่หัวใจ หยุดเต้น3,4

การทำ CPR

หนังสือ การช่วยกู้ชีพในเด็กและทารกแรกเกิด (Pediatric and neonatal resuscitation) เป็นการนำเสนอความรู้ที่เกี่ยวข้องกับการช่วยกู้ชีพในเด็กตั้งแต่ทารกแรกเกิดจนถึงวัยรุ่น โดยครอบคลุมตั้งแต่การชักประวัติ การตรวจร่างกาย การวินิจฉัย และการดูแลรักษาตามขั้นตอนต่างๆอย่างละเอียด

ในยุคสมัยที่ประชาชนทั่วไปมีการติดต่อสื่อสารด้วยสื่อทางอิเล็กทรอนิกส์กันอย่างแพร่หลาย ทำให้สามารถศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับความรู้ในสาขาต่าง ๆ ภายนอกห้องเรียน หรือนอกเหนือความรู้ความสามารถขั้นพื้นฐานของแต่ละคนได้ง่ายขึ้น นอกจากนี้ เหตุการณ์ต่าง ๆ ที่เป็นเหตุการณ์วิกฤตฉุกเฉิน โดยเฉพาะภาวะหัวใจหยุดเต้น ได้มีการถ่ายทอดสู่ประชาชนทั่วไปให้ได้รับรู้ถึงรายละเอียดการช่วยกู้ชีพ ทำให้ประชาชนตระหนักถึงความสำคัญของการช่วยเหลือฉุกเฉิน ซึ่งไม่จำเป็นต้องเป็นหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์เท่านั้นที่จะเป็นผู้ให้การช่วยเหลือฉุกเฉินได้ บุคลากรทั่วไปสามารถให้การช่วยเหลือเบื้องต้นได้อย่างทันท่วงที เพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ที่ตกอยู่ในภาวะวิกฤตฉุกเฉินที่อาจส่งผลอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ซึ่งเรียกว่าเป็นนาทีชีวิตเลยทีเดียว

สัมภาษณ์นักเขียน


1. การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด

มาตรฐานการกู้ชีพทารกแรกเกิด อ้างอิงตามแนวปฏิบัติของ American Heart Association (AHA) และ American Academy of Pediatrics (AAP) มีการจัดทำหลักสูตร ฝึกอบรมการกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal Resuscitation Program; NRP) โดยมุ่งเน้นให้ ผู้ปฏิบัติมีพื้นฐานของความรู้ความเข้าใจและมีทักษะในการช่วยกู้ชีพทารกอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อการฝึกฝนของบุคลากรและทีมกู้ชีพทารกอย่างสม่ำเสมอ การทบทวนและพัฒนาทักษะใน การประสานงานและการสื่อสารกันในทีมทุกครั้งของการกู้ชีพ ล้วนมีความสำคัญและมีส่วนทำให้การกู้ชีพทารกประสบผลสำเร็จ

Update highlight in neonatal resuscitation

ภาพรวมของการเปลี่ยนแปลงแนวทางการกู้ชีพทารกของ American Heart Association (AHA) ปี 2020 ในส่วนของแนวปฏิบัติหลัก (major concepts) ของการกู้ชีพทารกแรกเกิด มีส่วนที่ใกล้เคียงกับแนวปฏิบัติเดิมใน AHA ปี ค.ศ. 2015 โดยยังคงมุ่งเน้นเรื่องของทักษะการช่วยหายใจที่ถูกต้อง (effective PPV) การฝึกปฏิบัติของตัวบุคลากรและการทำงานเป็นทีมที่มีประสิทธิภาพ มีการสรุปประเด็นสำคัญ 10 ข้อ (Top 10-take home messages for neonatal life support)

การทำ CPR

2. การดููแลทารกแรกเกิดหลังการช่วยกู้ชีพ

CPR

การลดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดนั้น นอกเหนือจากการช่วยเหลือกู้ชีพอย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ต้องอาศัยการดูแลผู้ป่วยภายหลังการช่วยเหลือกู้ชีพ และ การเคลื่อนย้ายทารกแรกเกิดอย่างมีมาตรฐาน

เนื่องจากปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน และเสียชีวิตของทารกแรกเกิดนั้น หลายปัจจัยสามารถทราบได้ก่อนที่จะคลอด หรือในระยะเวลาเพียงไม่นานหลังจากที่ทารกคลอด เช่น มารดามีไข้ การคลอดก่อนกำหนด ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย หรือทารกมีภาวะหายใจลำบาก ดังนั้น หลังจากที่ทารกได้รับการกู้ชีพอย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ควรตรวจสอบว่าทารกมีอาการที่คงที่เพียงพอหรือไม่ เพื่อแยกทารกที่มีความเสี่ยงสูงต้องอาศัยการดูแลใกล้ชิด ออกจากทารกที่สามารถย้ายไปอยู่กับมารดาได้5

การดูแลทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงสูงหลังจากที่ได้รับการช่วยเหลือตามแนวทาง การกู้ชีพทารกแรกเกิดนั้น มีหลักการและแนวทางปฏิบัติได้หลายอย่าง โดยยึดหลักปฏิบัติเดียวกัน คือ ตรวจหาทารกที่มีอาการเจ็บป่วย หรือมีอาการที่ผิดปกติ เพื่อให้การดูแลทารกที่เจ็บป่วยได้อย่างรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ ซึ่งปัจจุบันมีอยู่หลายแนวทาง เช่น

  • The S.T.A.B.L.E. Program
  • Perinatal Continuing Education Program (PCEP)
  • Acute Care of at-Risk Newborn (ACoRN)
  • Integrated Management of Neonatal and Childhood Illness (IMNCI)

สำหรับในประเทศไทย การดูแลทารกแรกเกิดภายหลังการช่วยเหลือกู้ชีพ รวมถึง การเตรียมความพร้อมของทารกแรกเกิด หรือทารกป่วยสำหรับการเคลื่อนย้าย ได้ใช้แนวทาง ของ The S.T.A.B.L.E. Program ตามแบบของประเทศสหรัฐอเมริกา เพื่อให้ง่ายต่อการจดจำข้อมูลที่เป็นมาตรฐานสำหรับการดูแลทารก อีกทั้งยังสามารถใช้เป็นพื้นฐานในการพัฒนาปรับปรุงในกระบวนการดูแลทารกแรกเกิด โดยอักษรแต่ละตัวของคำว่า S.T.A.B.L.E. หมายถึงการดูแลทารกแรกเกิดในแต่ละด้าน ได้แก่6-10

S หมายถึง SUGAR and SAFE CARE
T หมายถึง TEMPERATURE
A หมายถึง AIRWAY
B หมายถึง BLOOD PRESSURE
L หมายถึง LAB WORK
E หมายถึง EMOTIONAL SUPPORT

3. ปฏิบัติการช่วยกู้ชีพขั้นพื้นฐานในเด็ก

ภาวะหายใจลำบาก (Respiratory distress) เป็นหนึ่งในปัญหาที่พบบ่อยในเด็กที่มารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรได้รับการวินิจฉัยและการรักษาอย่างรวดเร็วและถูกต้อง ทั้งนี้เนื่องจากในกลุ่มผู้ป่วยเด็กมีหลายปัจจัยซึ่งทำให้มี compensate mechanism ที่แย่กว่าในผู้ใหญ่ ทำให้หากการรักษาล่าช้าผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) นั้นจัดเป็นสาเหตุที่สำคัญในเด็กที่ทำให้เกิดหัวใจหยุดเต้น ดังนั้น จึงมีความจำเป็นที่ต้องสามารถวินิจฉัยและรักษาเบื้องต้นได้

ภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) คือ ภาวะที่ระบบหายใจไม่สามารถทำหน้าที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจน และขับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ทำให้เกิดภาวะภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) คือมีค่า PaO2 น้อยกว่า 60 มม.ปรอท และมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (hypercarbia) คือมีค่า PaCO2 มากกว่า 50 มม.ปรอท ร่วมกับพบค่า pH ในเลือดแดงน้อยกว่า 7.3011

4. ภาวะทางเดินหายใจล้มเหลว

ภาวะหายใจลำบาก (Res piratory distress) เป็นหนึ่งในปัญหาที่พบบ่อยในเด็กที่มารับ การรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรได้รับการวินิจฉัยและการรักษาอย่างรวดเร็วและถูก ต้อง ทั้งนี้เนื่องจากในกลุ่มผู้ป่วยเด็กมีหลายปัจจัยซึ่งทำให้มี compensate mechanism ที่แย่กว่า ในผู้ใหญ่ ทำให้หากการรักษาล่าช้าผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory fallure) นั้นจัดเป็นสาเหตุที่สำคัญในเด็กที่ทำให้เกิดหัวใจหยุดเต้น ดังนั้น จึงมีความ จำเป็นที่ต้องสามารถวินิจฉัยและรักษาเบื้องต้นได้

นิยามของภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) คือภาวะที่ระบบหายใจไม่สามารถทำหน้าที่ ในการแลกเปลี่ยนก๊ซออกซิเจน และขับก็ซคาร์บอนไดออกไซด์ได้เพียงพอต่อความต้องการของ ร่างกาย ทำให้เกิดภาวะภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (hypoxemia)

5. การรักษาภาวะทางเดินหายใจล้มเหลว

ภาวะทางเดินหายใจล้มเหลว (respiratory failure) เป็นภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนที่ต้องให้ การรักษาอย่างรวดเร็วทันที หากให้การรักษาล่าช้าและไม่เหมาะสมอาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) ตามมา ซึ่งการรักษาภาวะทางเดินหายใจล้มเหลว (respiratory failure) แบ่งการรักษาออกเป็น 3 ส่วน คือ

  1. การรักษาเบื้องต้น
  2. การรักษาตามอาการ
  3. การรักษาเฉพาะ

CPR

6. การวินิจฉัยและรักษาภาวะช็อก

ช็อกเป็นกลุ่มอาการฉุกเฉินที่สามารถพบได้บ่อยในการดูแลรักษาในโรงพยาบาลทั้งเด็กและผู้ใหญ่ โดยที่ภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension) ไม่ใช่เป็นอาการแสดงแรกของภาวะช็อกอย่างที่หลายคนเคยเข้าใจ แต่เป็นอาการก่อนจะเกิดระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (Circulatory arrest) หากเรามีความเข้าใจกลไกการเกิดภาวะช็อก และหลักการรักษาที่ถูกต้อง สามารถให้ การรักษาภาวะช็อกร่วมกับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ ซึ่งจะส่งผลต่อการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยให้ดีขึ้นได้ ภาวะช็อกในเด็กนั้นมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ เนื่องจาก “เด็กไม่ใช่ผู้ใหญ่ที่ตัวเล็ก” เพราะเด็กมีปริมาณน้ำในเนื้อเยื่อสูงกว่าผู้ใหญ่ทำให้ช่วยป้องกันไม่ให้เกิดภาวะช็อกได้นานกว่า แต่ข้อเสียคือทำให้ผู้ดูแลประเมินภาวะช็อกได้ช้า นอกจากนี้ เด็กยังมีอัตรา เมตาบอลิซึมสูงกว่า การสูญเสียน้ำในร่างกายแบบ insensible มากกว่า และความสามารถของไตในการเพิ่มความเข้มข้นในปัสสาวะน้อยกว่าในผู้ใหญ่ ทำให้เกิดอาการได้รุนแรงกว่าผู้ใหญ่หากมี ภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายขาดเลือดไปเลี้ยง (tissue hypoperfusion)12

การทำ CPR

จากการสำรวจของ WHO สาเหตุการเสียชีวิตของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ระหว่างปี ค.ศ. 2000-2013 จากทั่วโลก พบว่าช่วงอายุแรกเกิดถึงอายุ 1 เดือน สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดคือทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm delivery) และรองลงมาคือติดเชื้อในกระแสเลือดของ ทารกแรกเกิด (neonatal sepsis) ส่วนในช่วงอายุ 1 เดือน ถึง 5 ปี สาเหตุการเสียชีวิตพบบ่อยที่สุดคือโรคปอดอักเสบ (pneumonia) โรคถ่ายเหลว (diarrhea) และโรคมาลาเรีย (malaria) ตามลำดับ จากการศึกษาดังกล่าวจะเห็นได้ว่าเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีมักเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อ เป็นสาเหตุหลัก โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ติดเชื้อแล้วจนกระทั่งเสียชีวิต มักมีอาการแสดงของภาวะช็อกร่วมด้วย ไม่ว่าจะเป็นภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด (septic shock) หรือภาวะช็อกจากการขาดน้ำในร่างกาย (hypovolemic shock) ซึ่งหากได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจช่วยให้ ผู้ป่วยหายจากภาวะช็อกและภาวะติดเชื้อต่าง ๆ เหล่านั้นได้13

7. การวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าผิดจังหวะ

อัตราการเต้นของหัวใจเป็นส่วนหนึ่งในสัญญาณชีพที่สำคัญ สามารถบ่งบอกถึงสภาวะความรุนแรงทางกายได้และได้มีการนำมาใช้ในการประเมินอาการผู้ป่วยเด็กในโรงพยาบาล (Pediatric warning score; PEWS) ซึ่งในเด็กแต่ละช่วงอายุจะมีอัตราการเต้นของหัวใจแตกต่างกันไป

ภาวะหัวใจเต้นช้า (Bradycardia) คือ ภาวะที่มีอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่าปกติตามอายุ (ตารางที่ 1) โดยมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในร่างกายทำให้การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติไป ซึ่งในภาวะปกติปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจเพื่อไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายใน 1 นาที (cardiac output; CO) นั้นขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกไปแต่ละครั้ง (stroke volume) และอัตราการเต้นของหัวใจ ดังแสดงในสมการต่อไปนี้

Cardiac output = Stroke volume x heart rate

จากการรวบรวมข้อมูลในงานวิจัยแบบ systemic review พบว่าอัตราการเต้นของหัวใจในเด็กทารก ค่ามัธยฐานของอัตราการเต้นของหัวใจ (Median heart rate) จะเพิ่มขึ้นจาก 127 ครั้ง/นาที เมื่อแรกเกิด เป็นค่าสูงสุดที่ 145 ครั้ง/นาที ที่อายุ 1 เดือน หลังจากนั้นค่า Median heart rate จะค่อย ๆ ลดลงไปที่ 113 ครั้ง/นาที ที่อายุ 2 ปี14

หากมีภาวะหัวใจเต้นช้าร่างกายจะปรับตัวเพื่อให้ได้ CO เพียงพอ โดยการเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ แต่ในเด็กเล็กการเพิ่มการบีบตัวของหัวใจมีข้อจำกัด เนื่องจากหัวใจห้องล่างยังมี ความยืดหยุ่นไม่ดี อัตราการเต้นของหัวใจจึงเป็นตัวแปรสำคัญของ CO ส่งผลให้เด็กมีอาการแสดงของภาวะ CO ต่ำได้เร็วกว่าผู้ใหญ่หากมีภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติ

สิ่งสำคัญที่สุดคือหากพบภาวะหัวใจเต้นช้าผิดจังหวะร่วมกับมีอาการแสดงของภาวะ CO ต่ำหรือภาวะการไหลเวียนเลือดที่ไม่คงที่ และอาจเป็นสัญญาณสำคัญที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยกำลังจะเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นตามมาหากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง โดยเฉพาะในเด็กที่มีหัวใจเต้นช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที

8. การวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ

ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) คือ ภาวะที่มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วกว่าค่าปกติตามอายุ อาจเกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อสิ่งกระตุ้นบางชนิด (sinus tachycardia) หรือเกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (tachyarrhythmia) ซึ่งเป็นความผิดปกติของเส้นทางการนำไฟฟ้าในหัวใจที่มีจุดกำเนิดมาจากตำแหน่งอื่นที่ไม่ใช่จุดกำเนิดไฟฟ้าปกติ (sinus node) โดยสามารถเกิดได้หลายรูปแบบและมีกลไกการเกิดที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ อาศัยอาการและอาการแสดงร่วมกับลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ตรวจพบ การวินิจฉัยที่ถูกต้องร่วมกับการรักษาที่เหมาะสมและทันท่วงที เป็นสิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยเด็กที่อยู่ในภาวะฉุกเฉิน เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดความพิการหรือการเสียชีวิตตามมา

การทำ CPR

9. การให้สารน้ำทางไขกระดููก

ในการให้การรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาภาวะช็อก หรือภาวะหัวใจหยุดเต้น การรักษาสำคัญที่สามารถช่วยทำให้ภาวะต่าง ๆ ดีขึ้นคือการให้ยาและสารน้ำทางเส้นเลือดดำ แต่เส้นเลือดดำในเด็กมีลักษณะเส้นเล็กและเมื่อมีภาวะดังกล่าวร่างกายจะเกิดปฏิกิริยาเส้นเลือดหดตัว ส่งผลให้ การเปิดเส้นทางหลอดเลือดดำทำได้ยากและใช้เวลานาน การให้สารน้ำทางไขกระดูกจึงมีความจำเป็นและสามารถทำได้ในทุกอายุ อีกทั้งเส้นเลือดดำในไขกระดูกยังมีลักษณะ non-collapsible marrow venous plexus ในขณะที่เกิดภาวะช็อกหรือภาวะหัวใจหยุดเต้น การดูดซึมของยา สารน้ำเทียบเท่ากับการให้ทางหลอดเลือดดำปกติ ซึ่งได้ผลดีกว่าการให้ทางท่อช่วยหายใจ American Heart Association guideline ของ PALs ปี ค.ศ. 2010 และ ค.ศ. 2015 จึงแนะนำให้ทำการ เจาะไขกระดูกหรือ intraosseous access (IO) ทันทีหากไม่สามารถเปิดเส้นเลือดดำได้ภายใน 90 วินาที ในการรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะช็อก หรือการทำปฏิบัติการช่วยกู้ชีพขั้นสูง

10. ปฏิบัติการช่วยกู้ชีพขั้นสููงในเด็ก

ในสถานการณ์หัวใจหยุดเต้นของเด็กนั้น ถึงแม้ว่าได้รับการช่วยกู้ชีพอย่างมีคุณภาพแล้ว แต่ผลการรักษายังพบว่ามีอัตราการรอดชีวิตต่ำเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กที่มี ภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล พบว่ามีอัตราการรอดชีวิตจนสามารถออกจากโรงพยาบาล ได้เพียง 6.4 %1 สำหรับหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาล มีอัตราการรอดชีวิตดีกว่าประมาณ 25%2 สาเหตุการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นในเด็กส่วนใหญ่ เกิดจากระบบการหายใจล้มเหลวและภาวะช็อก โดยภาวะทั้งสองอย่างมักมีอาการนำมาก่อนที่จะเกิดหัวใจหยุดเต้น หรือเรียกว่า asphyxial arrest ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจมักเป็นแบบ asystole หรือ pulseless electrical activity (PEA) การให้ การวินิจฉัยภาวะดังกล่าวได้อย่างรวดเร็วและให้การรักษาตามสาเหตุอย่างทันท่วงทีซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีการกลับคืนมาของระบบไหลเวียนโลหิตอย่างต่อเนื่องหรือ Return of spontaneous circulation (ROSC) โดยจะมีการปรากฏของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่สม่ำเสมอพร้อมกับมีชีพจรและ วัดความดันโลหิตได้ และอัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้น

การทำ CPR

11. การดูแลหลังการช่วยกู้ชีพในเด็ก

เมื่อผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการช่วยกู้ชีพจนมีสัญญาณชีพกลับมาอีกครั้ง (Return of spontaneous circulation; ROSC) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังมีโอกาสในการเสียชีวิตหลังการทำช่วยกู้ชีพได้สูงหรือมีภาวะสมองขาดออกซิเจนรุนแรงตามมาภายหลังได้ การดูแลรักษาหลังการช่วยกู้ชีพ (Post resuscitation management) จึงเป็นช่วงสำคัญอีกช่วงหนึ่งที่มีผลต่อการรอดชีวิต หรือโอกาสที่ผู้ป่วยจะได้ออกจากโรงพยาบาล จุดประสงค์ของการดูแลผู้ป่วยหลังมีสัญญาณชีพกลับมานั้นคือ การรักษาให้ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบหายใจกลับมาทำงานเป็นปกติ สามารถส่งเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญต่าง ๆ ได้อย่างเพียงพอ และป้องกันหรือลดความสูญเสียของอวัยวะสำคัญที่จะเกิดตามมาทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดยเฉพาะระบบประสาท ซึ่งเป็นระบบสำคัญที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย15

12. การรักษาด้วยการลดอุณหภูมิของร่างกายในผู้ป่วยเด็กหลังหัวใจหยุดเต้น

ในปัจจุบัน การปฏิบัติการกู้ชีพ (Cardiopulmonary resuscitation; CPR) มีประสิทธิภาพมากขึ้น ทำให้โอกาสการรอดชีวิตสูงขึ้น1,2 อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่รอดชีวิตหลังหัวใจหยุดเต้นมักมี การสูญเสียการทำงานของสมอง สูญเสียความจำและความสามารถในการจดจำ ชัก สมองตาย และเกิดภาวะทุพพลภาพสูง ซึ่งเป็นผลจากการที่สมองขาดเลือด และขาดออกซิเจนระหว่างที่หัวใจหยุดเต้น16,17

“Targeted Temperature Management (TTM)” หรือ “Therapeutic hypothermia” คือ การรักษาด้วยการลดอุณหภูมิของแกนกลางของร่างกายของผู้ป่วยจนกระทั่งถึงเป้าหมายที่กำหนด ซึ่งจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและลดการบาดเจ็บของสมอง การรักษาด้วย TTM เริ่มต้นตั้งแต่ปี ค.ศ. 1930-1940 จากการสังเกตผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้นจากการจมน้ำที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำ มีอัตราการรอดชีวิตสูงและการฟื้นฟูของการทำงานของสมองกลับมาได้ แม้จะสมองขาดเลือดและออกซิเจนเป็นระยะเวลานาน18 หลังจากนั้น ได้มีการศึกษาวิธีการรักษาด้วยการลดอุณหภูมิทั้งในสัตว์ทดลองและในผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บทางสมองในภาวะต่าง ๆ เช่น ในผู้ป่วยเด็กที่มี ความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากภาวะ Reye’s syndrome18,19 ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีหัวใจหยุดเต้นจาก ventricular fibrillation หรือ pulseless ventricular tachycardia ภาวะหลอดเลือดในสมองผิดปกติ (stroke) สมองบาดเจ็บจากการได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ (traumatic brain injury)20-22 เป็นต้น

ในอดีต American Heart Association (AHA)23 กำหนดให้อุณหภูมิเป้าหมายอยู่ระหว่าง 32-36°C อย่างน้อย 24 ชม. เป็นมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีสัญญาณชีพกลับคืนมา (ROSC; return of spontaneous circulation) และยังไม่สามารถทำตามคำสั่งได้ในทุกรูปแบบของ คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่พบหลังจากการกู้ชีพแล้ว ทั้งผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นทั้งในและนอกโรงพยาบาล เนื่องจากมีหลักฐานเป็นที่ประจักษ์ในผู้ใหญ่แล้วว่าช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและช่วยลดการบาดเจ็บของสมอง ทำให้การทำงานของสมองดีขึ้น อย่างไรก็ตาม การศึกษาในผู้ป่วยเด็ก พบว่าการลดอุณหภูมิหลังภาวะหัวใจหยุดเต้นมีประสิทธิภาพในการป้องกันการบาดเจ็บของสมองหรือลดอัตราทุพพลภาพไม่แตกต่างกับผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการรักษาด้วยอุณหภูมิปกติ24-28 และ บางรายงานยังพบว่ามีภาวะแทรกซ้อน29 และอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น21 ทั้งนี้ ผลการศึกษาที่ แตกต่างกันในผู้ใหญ่และในเด็กอาจเกิดจากหลายปัจจัย

13. ยาและสารน้ำสำหรับปฏิบัติการช่วยกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก

การทำ CPR

ในบทนี้จะกล่าวถึงยาและสารน้ำที่ใช้ในปฏิบัติการช่วยกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก ประกอบไปด้วย รายละเอียดของยาที่จำปีนต้องใช้ขณะช่วยกู้ชีพและสำหรับการรักษาในระยะการดูแลภายหลัง มีสัญญาณชีพกลับมา (post resuscitation management) การประเมินน้ำหนักเด็ก เนื่องจากผู้ป่วยเด็กมีความหลากหลายทั้งอายุ, น้ำหนัก และส่วนสูง เพื่อให้ได้ประสิทธิภาพ ของยาสูงสุดจึงจำเป็นต้องคำนวณยาตามน้ำหนักของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยเด็กบางรายที่ไม่ทราบน้ำหนัก ในกรณีฉุกเฉินหรือการช่วยกู้ชีพนอกโรงพยาบาล (out-hospital cardiac arrest) การประเมินน้ำ หนักเพื่อคำนวณขนาดยาที่ให้จึงเป็นเรื่องที่ลำบาก ดังนั้น จึงมีการทำ the Broselow pediatric emergency tape อุปกรณ์ที่เป็นลักษณะแถบยาว มีสีแยกตามขนาดความยาวของผู้ป่วยโดยวิธี การใช้ คือ ทาบไปกับความยาวของผู้ป่วย แล้วดูขนาดยาที่จะให้ในแถบวัดซึ่งคำนวณน้ำหนักจาก ความยาวผู้ป่วยที่วัดได้ (รูปที่ 1)

การทำ CPR

เอกสารอ้างอิง

  1. Tissen JA, Prince DK, Morrison L, Atkins DL, Austin MA, Berg R, et al. Time on the scene and interventions are associated with improved sunvival in pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2015;(94):1-7
  2. Rodriguez-Nunez A, Lopez-Herce J, Garcia C, Carrillo A, Dominguez P, Calvo C, et al. Effec- tiveness and long-term outcome of cardiopulmonary resuscitation in paediatric intensive care units in Spain. Resuscitation. 2006:71(3):301-9.
  3. Bardai A, Berdowski J, van der Werf C, Blom MT, Ceelen M, van Langen IM, et al. Incidence, causes, and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in children. A comprehensive, pro- ctive, population-based study in the Netherlands Journal of the American C Cardiology. 2011:57(18):1822-8
  4. de Mos N, van Litsenburg RR. McCrinde B. Bohn DJ, Parshuram CS. Pediatric in-intensive- care-unit cardiac arrest: incidence, survival, and predictive factors. Critical care medicine. 2006:34(4):1209-15.
  5. FinkEL, ClarkRS,KochanekPM,Bell MJ, WatsonRS. A tertiary carecenter’sexperience with therapeutic hypothermia after pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med. 2010 Jan;11(1):66-7
  6. Ringer SA, Aziz K. Neonatal stabilization and postresuscitation care. Clin Perinatol. 2012; 39 (4): 901-18.
  7. Bellini S. Postresuscitation Care and Pretransport Stabilization of Newborns Using the Principles of STABLE Transport. Nurs Women health. 2015; 19 (6): 533-6.
  8. Kendall AB, Scott PA, Karlsen KA. The S.T.A.B.L.E.(R) Program: the evidence behind the 2012 update. J Perinat Neonatal Nurs. 2012; 26 (2): 147-57.
  9. Taylor RM, Price-Douglas W. The S.T.A.B.L.E. Program:postresuscitation/pretransport stabilization care of sick infants. J Perinat Neonatal Nurs. 2008; 22 (2): 159-65.
  10. ทีมพยาบาลทารกแรกเกิดโรงพยาบาลรามาธิบดี. คู่มือการเตรียมทารกแรกเกิดสำหรับการเคลื่อนย้าย The S.T.A.B.L.E. Program: กรุงเทพฯ : ชมรมเวชศาสตร์ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย; 2555
  11. Gunning KEJ. Pathophysiology of respiratory failure and indications for respiratory support. Critical Care 2003; 21(3): 72-6.
  12. McKiernan AC, Lieberman AS. Circulatory shock in children: an overview. Pediatr Rev 2005; 26; 451-60.
  13. Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities:
    an updated systematic analysis. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966): 430-40.
  14. Fleming S, Thompson M, Stevens R, Heneghan C, Plüddemann A, Maconochie I, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet 2011; 377 (9770): 1011-8.
  15. บุญชู ศิริจงกลทอง. Postresuscitation Management. ใน: ชัยสิทธิ์ แสงทวีสิน, วรการ พรหมพันธุ์, บุญชู ศิริจงกลทอง, สุภาพร โรยมณี, กัญญลักษณ์ วิเทศสนธิ บรรณาธิการ. คู่มือการช่วยชีวิตในเด็ก. กรุงเทพฯ: เอ-พลัส พริ้นท์; 2555. หน้า153-63.
  16. Tijssen JA, Prince DK, Morrison LJ, Atkins DL, Austin MA, Berg R, et al. Time on the scene and interventions are associated with improved survival in pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2015;(94): 1-7.
  17. Rodríguez-Núñez A, López-Herce J, García C, Carrillo A, Domínguez P, Calvo C, et al. Effectiveness and long-term outcome of cardiopulmonary resuscitation in paediatric intensive care units in Spain. Resuscitation. 2006;71(3): 301-9.
  18. Bardai A, Berdowski J, van der Werf C, Blom MT, Ceelen M, van Langen IM, et al. Incidence, causes, and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in children. A comprehensive, prospective, population-based study in the Netherlands. Journal of the American College of Cardiology. 2011;57(18): 1822-8.
  19. de Mos N, van Litsenburg RR, McCrindle B, Bohn DJ, Parshuram CS. Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest: incidence, survival, and predictive factors. Critical care medicine. 2006;34(4): 1209-15.
  20. Frewen TC, Swedlow DB, Watcha M, Raphaely RC, Godinez RI, Heiser MS, et al. Outcome in severe Reye syndrome with early pentobarbital coma and hypothermia. The Journal of pediatrics. 1982;100(4): 663-5.
  21. Hall ED. Brain attack. Acute therapeutic interventions. Free radical scavengers and antioxidants. Neurosurgery clinics of North America. 1997;8(2): 195-206.
  22. Faridar A, Bershad EM, Emiru T, Iaizzo PA, Suarez JI, Divani AA. Therapeutic hypothermia in stroke and traumatic brain injury. Frontiers in neurology. 2011;2: 80.
  23. Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hébert PC, Barnes MA, Bohn DJ, et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. The New England journal of medicine. 2008;358(23): 2447-56.
  24. Sandestig A, Romner B, Grände PO. Therapeutic Hypothermia in Children and Adults with Severe Traumatic Brain Injury. Therapeutic hypothermia and temperature management. 2014;4(1): 10-20.
  25. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2): S366-s468.
  26. Doherty DR, Parshuram CS, Gaboury I, Hoskote A, Lacroix J, Tucci M, et al. Hypothermia therapy after pediatric cardiac arrest. Circulation. 2009;119(11): 1492-500.
  27. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, Slomine BS, Christensen JR, Nadkarni VM, et al.Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. The New England journal of medicine. 2015;372(20): 1898-908.
  28. Slomine BS, Silverstein FS, Christensen JR, Holubkov R, Page K, Dean JM, et al. Neurobehavioral Outcomes in Children After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Pediatrics. 2016;137(4). :e20153412. doi: 10.1542/peds.2015-3412.
  29. Scholefield B, Duncan H, Davies P, Gao Smith F, Khan K, Perkins GD, et al. Hypothermia for neuroprotection in children after cardiopulmonary arrest. The Cochrane database ofsystematic reviews. 2013;2013(2): Cd009442.

Graphic Design และ Content Creator ที่หลงใหลในการเขียน Content และเชื่อว่า Content เป็นสิ่งสำคัญในการสื่อสารกับทุก ๆ คน